Nr 1. 1999 sid. 80–83
|
Nr 1. 1999 sid. 80–83
|
|
|
Barnpsykoterapin i SverigeTom hade gått ungefär ett halvår i terapi. Som vanligt satt han och lekte med soldater och kanoner i sandlådan, till synes helt absorberad av detta. Jag började känna mig uttråkad och skuldmedveten. Var det någon mening med det här? Plötsligt lade Tom ifrån sig sakerna och gick till fönstret och ställde sig att titta ut. Han stod så med ryggen mot mig en kort stund. "Det ser ut som om du funderar på något" sade jag. "Ja", svarade han, "varför blir människor tokiga?" Varpå han vände sig om och såg mig rakt in i ögonen. Sådana här berättelser om "vändpunkten" utgör utgångspunkten för Gunnar Carlbergs avhandlingsarbete. De flesta barnterapeuter upplever liknande händelser. Ett barn, som tidigare varit passivt och hämmat kan plötsligt leka, ett barn som undvikit kontakt går in i ett samspel med ömsesidigt givande och tagande, eller som i exemplet ovan: ett barn som inte kunnat verbalisera kring ett svårt trauma börjar kunna göra det. Vad händer egentligen i barnpsykoterapier? Vad är det som förändras – hur, när och varför? Alla berörda har funderat över detta, men enkla förklaringar på generaliserande nivå saknas. På individuell nivå kring det enskilda fallet diskuteras frågan ofta på möten med handledare och kollegor. Det finns även många fina fallbeskrivningar. Men vad går egentligen att säga mer allmänt om terapi med barn? Trots att barnpsykoterapi praktiserats i Sverige i över ett halvsekel nu är det endast en liten del av barn med psykiska problem som får terapi. Antalet utbildade barnpsykoterapeuter (med psykodynamisk utbildning) i Sverige är cirka 350. De flesta av dessa arbetar långtifrån heltid med terapier och många har övergått till att arbeta mer med vuxna än med barn. Antalet barnterapier har under 1990-talet minskat kontinuerligt, i alla fall i Stockholms län (Lantzourakis 1998). Man får nog säga att klimatet de senaste decennierna varit tufft för barnterapin. Min erfarenhet är att den först inte ansågs politiskt korrekt (innan det uttrycket uppfunnits), och senare av vissa grupper kommit att uppfattas vara inte medicinskt korrekt. I dagens läge är det ännu viktigare att vara ekonomiskt korrekt och beslutsfattarna kräver att man empiriskt kan bevisa att en behandlingsmetod är verksam. Det kan vi inte göra, eftersom vi ännu saknar sådan forskning. Att det saknas forskning på en behandlingsform som utövas av så få och i så liten omfattning är inte konstigt. Men det är angeläget att den kommer i gång, innan den samlade erfarenhetskunskapen på området försvinner och barnterapin måste uppfinnas på nytt. Behandlingsforskning innebär inte endast stora utfallsstudier, där man undersöker om en metod är verksam eller ej. Man behöver även detaljstudera de terapeutiska processerna i mindre grupper så att man bättre kan förstå vad det är som kan vara verksamt. Forskningen kan också hjälpa oss att utveckla våra metoder så att de kan användas i ett föränderligt samhälle. Den internationella forskning (företrädesvis amerikansk) som gäller barnterapi har hittills till övervägande del undersökt kognitiv beteendeterapi i stora utfallsstudier. De få studier som gjorts på psykodynamisk terapi har sällan hållit hög kvalitet. De flesta som praktiserar barnterapi har psykodynamisk inriktning och uppfattar därför inte forskningen som intressant. På så sätt förstärks klyftan mellan forskare och kliniker. Mot den här beskrivna bakgrunden framstår Carlbergs avhandling som en pionjärinsats. I den har förändringsprocesser och villkor för förändring i ett stort antal barnterapier (116, varav 14 studerats intensivt) undersökts. Alla dessa terapier har utförts under naturalistiska omständigheter, av erfarna terapeuten på BUP- eller PBU-mottagningar och på Ericastiftelsen. För att inte störa terapierna har datainsamlingen skett via terapeuterna och det är alltså terapeuternas berättelser som utgör materialet. Det intressanta här är att forskaren, som själv är en erfaren barnterapeut, för en dialog med andra terapeuter om deras arbete. På detta sätt kan just den eftersträvade, men hittills obefintliga, dialogen mellan forskare och praktiker ta sin början. Den forskningsmetod som använts kallas fokuserade systematiska fallbeskrivningar. Den utmärks av:
Vad som kan vara av intresse för en barnpsykoterapeut?För det första att vändpunkten i terapier utgör "en viktig del i terapeuternas organiserande av komplicerade processer" (s. 219). Det vill säga att för att vårt arbete skall kännas meningsfullt behöver vi skapa berättelser om det som sker och vändpunkten är en viktig ingrediens i alla goda berättelser. l verkligheten ingår dock de flesta upplevelser av vändpunkten som delar i en process. Det visar sig också att "plötsliga förändringar som kommer relativt oanmälda och leder till bestående förändringar" inte är så vanliga. Resultaten bildar snarast ett kontinuum med "vändpunkten" i ena änden och förändringar "där processen går vidare" i den andra. Det man benämner "vändpunkten" förekommer oftare i terapier med tidigt störda barn, medan "förändringar där processen går vidare" är vanligare med neurotiska barn. Det finns också skillnader mellan olika terapeuter i hur de tänker om förändring – vissa tenderar mer att se den i form av vändpunkter och andra uppmärksammar mer den ständigt pågående processen. Vidare finns skillnader mellan vändpunkten i början av en terapiprocess – då de oftast handlar om den terapeutiska alliansen, och senare – då de snarare handlar om konfliktbearbetning. VändpunkterAlla vändpunkten upplevs inte som positiva. Ibland förändras något på ett negativt sätt – barnet drar sig tillbaka mer, blir mer gränstestande, blir oroligare eller ledsnare. Detta tycks dock oftast ingå som ett led i en process på väg till positiv förändring.
Följande "förändringsagenter" skattades av de deltagande terapeuterna som de viktigaste:
Den idealiska terapeuten beskrivs således här som en aktiv och psykiskt närvarande person. Hon eller han erbjuder trygghet och regelbundenhet, hjälper barnet att uttrycka sina känslor, visar på nya sätt att hantera tidigare erfarenheter, blir en modell för hur man kan relatera till andra samt för hur man kan reflektera kring sina erfarenheter. Omedvetna impulser och känslor tolkas inte i någon större omfattning, däremot använder terapeuten ofta klarifieringar, och jagstödjande interventioner. Terapeutens betydelse som "nytt objekt' betonas. Jag finner det senare särskilt intressant eftersom min uppfattning är att denna ingrediens i psykoterapi tidigare inte så gärna erkändes. På senare är har fenomenet dock rehabiliterats och kopplats till ny teoribildning kring intersubjektivitet. När två subjekt möts och ömsesidigt påverkar varandra blir förändring möjlig. I samtliga delstudier framkommer att förändringar vanligen är förknippade med ett starkt känslomässigt möte mellan barnet och terapeuten. Dessa intersubjektiva möten har ibland föregåtts av rambrott. I vilket fall verkar det som om
De redovisade vändpunktema har inträffat exempelvis efter ett uppehåll eller i samband med att man tvingats byta terapirum. Har kan man förstå det? Är inte ramhållningen viktig? Skall vi börja begå rambrott medvetet, som interventioner? Naturligtvis inte. Enligt författaren kan man jämföra terapirelationen med föräldra-barn-relationen och i båda fallen kan frustration leda till utveckling. Men en viktig förutsättning är då att det först skapats kontinuitet och trygghet. Det måste finnas en ram att bryta mot, annars blir det bara kaos. Det kan faktiskt vara så att de terapeuten som uppmärksammar och redovisar rambrotten är särskilt noga med ramen och därför har man i studien fått detta positiva samband mellan rambrott och vänd- punkter/förändringar. Med en annan undersökningsmetod (till exempel videoinspelade terapier) skulle det kanske visa sig att rambrott är ännu mer vanligt förekommande och inte alls relaterade till positiva förändringar. Vidare framkom vissa könsskillnader i studien. När terapeuterna ombads välja vändpunkten i avslutade terapier valde de oftast terapier med flickor. När de dessutom skulle välja terapier "där förändringen kom under en session" blev flickorna än mer överrepresenterade – sju av nio. Vidare visade det sig flera gånger under forskningen att
Ja, men samtidigt är det betydligt fler pojkar än flickor i den här berörda åldern (3–12 år) som går i terapi, vilket gör detta fynd ännu intressantare. Vi behöver tydligen lära oss mer om små pojkar och utveckla vår metodik så att den passar även dem. I avhandlingen skisseras en teori om förändringsprocesser där en identifierad förändring kan analyseras i olika dimensioner: riktning, kvalitet, storlek, hastig- het, plötslighet, varaktighet, lokalisering och djup. Detta sätt att analysera för- ändring i terapi verkar fruktbart och förhoppningsvis kommer författaren att arbeta vidare med det i fortsatt forskning. Slutligen visar studien att den undersökningsmetod, som här använts, Fokuserade systematiska fallstudier, visat sig ge en god och detaljrik bild av processer i barnterapi. Den har dessutom engagerat de medverkande terapeuterna i dialog med forskaren, och inga negativa effekter på terapierna har rapporterats. Pia Eresund Abstract:
"Turning points in child psychotherapy"
|
|
||
|
Copyright: Allt material ©
MELLANRUMMET 2011-10-29 |
l juni i år disputerade Gunnar Carlberg, psykolog och psykoterapeut vid
Ericastiftelsen i Stockholm. Ämnet för avhandlingen var vändpunkter i
barnpsykoterapi. Pia Eresund refererar avhandlingen. Den lyfter fram
behovet av forskning inom området som visar vad psykoterapeutisk
behandling kan innebära.
