Nr 19  2008 sid. 6–24

 

    Förstasidan

    Tidigare nummer

    Kommande nummer

    Efterbeställning

    Manusregler

    Redaktionen

    Kontaktpersoner

    Sök

 

Inför inledningen till temanumret om Handledning och Konsultation träffades vi i redaktionen för en diskussion om ämnet. I gruppen finns sammanlagt mer än 150 års yrkeserfarenheter av handledning och konsultativa arbetsuppgifter både inom Sverige och internationellt. Flera av oss i redaktionen är på olika sätt involverade i lärar- och handledarutbildningar för psykoterapeuter på olika håll i Sverige och hos olika utbildningsanordnare. Vi har alla också lång erfarenhet av psykoterapihandledning och handledning till behandlare inom olika organisationer, där terapi bedrivs på varierande sätt. Flera av oss arbetar också på konsultativ basis med andra yrkesgrupper som är engagerade i behandlingsarbete. Så, inför detta temas inledning var det naturligt att mötas i redaktionsgruppen för att utbyta erfarenheter och tankar som vi gärna vill förmedla till Mellanrummets läsare.

Former för konsultation

Detta nummer av Mellanrummet innehåller artiklar både om konsultation och om handledning och de mellanformer som finns vid långvariga konsultativa uppdrag som närmar sig handledning. I båda fallen vill vi framhålla att vi anser att man såväl som handledare som konsult behöver en dubbel kompetens. För att vara handledare i psykoterapi krävs goda kunskaper och en erfarenhetsbank för att kunna få associationer till det som den handledde berättar om. Detta innebär självfallet inte att handledaren berättar om sina egna patienter, men att det som förmedlas under handledningen slår an en resonans i någon form hos handledaren. Grundkunskaper av kulturkompetens behövs inom det område man är konsult på. Man kan därför säga att handledaren och konsultens arbetsuppgifter bygger på både kunskaper inom grundprofessionen och kunskaper om handlednings- och konsultationsmetodik. Vi har tagit med två exempel på utbildningar för handledare och lärare i psykoterapi, från Otterhällans Institut och från Ericastiftelsen.

Den vanligaste uppdelningen mellan konsultation och handledning, något som framgår i artikeln av Lena Teurnell och i intervjun med Kerstin Clarin, är att handledning ofta riktar sig till den egna yrkesgruppen som är engagerad i psykoterapeutiskt arbete. Här kan handledningen ske med olika mål och under varierande former. Frågan om behovet av kulturkompetens inom det område som man är konsult för belyses också i dessa två inslag.

En fråga som ibland kommer upp i konsultationer är om konsulten med egna ögon måste träffa den/dem som man är konsult på eller inte (t.ex. i en skola). Skillnaden är just om man är ”konsult på” något eller om man är ”konsult för” någon. I redaktionen har vi erfarenheter av att det i vissa sammanhang var nödvändigt att också se barnen i en klass där lärarna erbjöds konsultation. Detta var inte så mycket för barnens skull, som för att personalen inte kunde se att konsulten annars kunde förstå och arbeta med lärarnas egna upplevelse av hur de kunde finna olika sätt att bemöta de enskilda barnen. I detta fall kan man säga att en begränsad närvaro i klassen var en förutsättning för att personalen kunde uppfatta att konsulten tog deras ord på allvar. Mer om konsultation i skolan från en BUP-mottagning kan man läsa om i Marie Olaussons artikel, där hon också berättar om en inspirerande konferens i ämnet. Vi vill också rekommendera nr 34(1) av Journal of Child Psychotherapy (2008), som innehåller flera artiklar om konsultation till skolan och hur man på några CAHMS i Storbritannien alltmer förflyttat terapeuternas arbetslokaler ut på skolorna.

Ibland kan man som konsult möta personal som arbetar i människovårdande yrken, men som inte har ord för individuella upplevelser eller mellanmänskliga möten. I sådana sammanhang kan konsultens närvaro utgöra basen för en uppbyggnad av ett upplevelseregister, som på sikt kan formas till ord och förmedlas i konsultation på mer traditionell basis. Inom vissa organisationer är det ett stort problem att översätta personalens behov av hjälp till att bli en insats där konsulten ”bara” lyssnar till deras berättelse, och därmed arbeta med konsultandens inre bilder. Konsulten kan under lång tid få sträva med att lämna tillbaka det man lyssnat till – och då i stundtals i mycket smält och omformulerad form. Att i nästa led få personalen att bli nyfikna på vad som kan ligga bakom att barnet eller ungdomen är ”så här svår”, kan bli en stor fråga i en mer kontinuerligt pågående konsultationsprocess. Man kan säga att en sådan arbetsform går från att ta emot en subjektivt lidande och överväldigad personal till att de kan uppfatta att de är lyssnade på. Som slutprodukt kan denna underlägesposition utvecklas till ett mer intresserat och reflekterande utgångsläge, där personalens utsatthet kan förvandlas till ett vuxenlivets bemötande och hanterande av den unges svårigheter. Som konsult måste man här vara öppen för att personalens ansvarsområde inte alltid räcker för att ett barns psykiska tillväxt inte ska äventyras utan andra sociala åtgärder måste till.

För den som vill stifta närmare bekantskap med olika former av handledning hänvisar vi till boken Handledares erfarenheter i psykoterapi och psykosocialt arbete som Björn Wrangsjö varit redaktör för. Som vanligt har vi också med en litteraturlista för temat, denna gång med många referenser att ta del av.

Former för handledning

Handledning
Ju nyare den eller de som handleds är inom yrket, desto mer tar sig handledningen formen av att handleda, dvs. en erfaren terapeut och handledare som bidrar med vissa utbildningsinslag och där arbetssättet åtminstone inledningsvis, är att ”leda vid handen” och inriktningen blir därför patientfokuserad. Det centrala blir här hur den blivande psykoterapeuten kan få inblickar i rollen som terapeut och börja greppa sitt eget förhållningssätt. I sådana sammanhang kan framför allt grupphandledning vara mycket berikande, då kursdeltagare på så sätt får chansen att följa andra terapeuters strävanden med sina patienter.

Till legitimationsgrundande psykoterapiutbildningar med inriktning på barn och ungdomar antas många studerande som under sin grundläggande terapiutbildning (tidigare benämnd ”steg 1”) endast haft erfarenheter från vuxenpsykoterapi. Detta rör t.ex. många psykologer som under sin psykologutbildning endast arbetat med en vuxenklient. När dessa sedan kommer till en legitimationsgrundande psykoterapiutbildning (”steg 2”) med inriktning på barn och ungdomar, så kan de ha en god psykoterapeutisk grund, men vara fullkomliga noviser i bemötande av dessa patientgrupper. I sådana sammanhang blir handledningen till en början patientinriktad, trots att terapeutens allmänna kunskaper ligger på en högre nivå än en som just börjat sin grundläggande utbildning (”steg 1”). I gruppsammanhang kan man därför möta studerande som inbördes har olika mycket praktisk erfarenhet även om de i sin akademiska grundutbildning har en likartad bakgrund.

Skillnaden mellan patientfokuserad handledning och den mer terapeutinriktade är inte alltid så klar. Efterhand som nybörjarterapeuten kommer in i behandlingsarbetet tar det allt oftare formen av inriktning på det interpersonella fältet, där terapeutens sätt att bemöta patientens görande och verbala utsagor blir huvudfrågan under handledningssessionerna. I artiklarna av Kajsa Brundin och Dan Höxter får vi en insyn i vad handledningsprocesser kan innefatta inom det interpersonella fältet på de tre nivåerna: patient – terapeut – handledare. Parallella processer går genom alla dessa led (och genom de andra gruppmedlemmarna i grupphandledningar) och bygger hela tiden på de överföringsfenomen som kommer till stånd mellan de olika leden.

Vi vill här betona, att även om denna inledande diskussion till temat i huvudsak berör handledning på barn- och ungdomspsykoterapier, så får man på intet sätt glömma arbetet med föräldrarna! Det finns inget barn utan en föräldrafunktion bakom honom eller henne. Och det finns inte heller en tonåring utan föräldrar! Möter terapeuten en sådan, så är det av högsta prioritet att handledaren för in frågeställningar kring ”the abscent object” – varför finns det inte en förälder för denna ungdom? Det är lätt att hamna i intressanta diskussioner utifrån enskilda terapitimmar. Men det är också handledarens ansvar att få terapeuten (och medlemmarna i handledningsgruppen) att tänka inte bara på sin egen position i förhållande till den unge, utan även hur barnets/tonåringens realitet ser ut. På Ericastiftelsens psykoterapiutbildningar bjuds t.ex. de föräldraterapeuter, som finns med i de aktuella ärendena, kontinuerligt in till kursdeltagarens individualhandledning. Detta görs för att man vill omsätta vikten av arbetet med föräldrar i praktiken och inte bara som ett teoretiskt koncept. Att man på detta sätt också visar på vikten av teamets samlade kompetens och kraft eller svårigheter blir en extra bonus i kursdeltagarens utbildningssituation.

Handledning i grupp
Även om handledning i grupp rekommenderas på grundutbildningar kan denna form också ha sina komplikationer, något som Siv Boalt Boëthius och Marie-Louise Ögren visar i sina artiklar. På senare tid har man också som utbildningsanordnare märkt att många blivande barn- och ungdomspsykoterapeuter inte själva arbetar i en kultur där denna inriktning finns kvar. Det kan då bli lärorikt att få ta del av andra gruppmedlemmars terapier, för att på så sätt öka sin kunskapsarsenal.

I redaktionen är vi helt eniga med det som Siv Boalt Boëthius och Marie-Louise Ögren skriver om gruppstorlek i utbildningssituationer. Tre är en svår konstellation i en grupp och vid fem eller flera blir frågan om handledarens ansvar ofta satt på sin spets, speciellt om en kursdeltagare uteblir till sin ”handledningsgång”. Det kan i sådana fall finnas möjlighet att få plats i gruppen först en månad senare för att lyfta fram sitt ärende. Detta kan inte anses rimligt ur patientsäkerhetsperspektiv. Vi har alla erfarenheter av olika gruppstorlekar i utbildningssammanhang och har positiva upplevelser av en gruppstorlek om fyra studerande. Vid handledningar på arbetsplaster kan grupperna vara större, men då ligger i allmänhet det juridiska ansvaret inom den organisation där man handleder, och inte direkt på handledaren.

En handledning på psykodynamisk eller psykoanalytisk grund är nästan uteslutande relations- eller symbolinriktad. I detta sammanhang avser vi symboler och metaforer som kan delas, eller åtminstone existera sida vid sida, mellan patient och terapeut.

I början av en terapeuts yrkesbana blir just fenomenet handledning – att ”leda vid handen” – att visa på möjligheter och begränsningar i bemötandet av patienten, fokus för handledningen. Patientinriktad handledning är här det begrepp som brukar användas för att beskriva inriktningen. Helge Rønnestad och David Orlinsky lyfter fram behovet av handledning under alla stadier av psykoterapeutiskt arbete och hur teoretisk kompetens och handledning är de viktigaste faktorerna som predicerar om man vill stanna inom yrket.

Vägledning
Efterhand kan handledningen övergå till det som kanske bättre uttrycks i det norska ordet veiledning, något som Britta Blomberg belyser i några reflektioner utifrån Rønnestads och Orlinskys artikel. Att ha en ”vägledare”, som bestigit och känner till vissa vägar som även den mest erfarne terapeut inte tidigare gått på, borde vara en självklar förutsättning för kvalitetssäkring av legitimationen för psykoterapeuter. Ibland hamnar man som behandlare också på de mest oframkomliga vägar, där patientens projektioner eller tomhetskänslor förläggs in i terapeuten. Sker detta dessutom under dåliga yttre ”vägförhållanden”, i en organisation som inte kan inrymma ett psykoterapeutiskt arbetssätt, så kan hela yrkesidentiteten komma att ifrågasättas även av terapeuten själv.

Det är märkligt att så många utbildar sig till en legitimationsberättigande profession, men betydligt färre stannar inom yrket. Vad detta beror på kan man ju spekulerar vidare kring, men det får bli i ett annat temanummer. En viktig faktor för att stanna kvar inom professionen är just tillgången till handledning, och här oftast med fokus på terapeutens potential för vidareutveckling. Man brukar här vanligtvis benämna handledningen som terapeutinriktad.

Vidareutveckling av professionen
I Sverige har vi startat med CPD – Continuous Professional Development – seminarier för redan yrkesverksamma legitimerade psykoterapeuter, där teoretisk uppdatering inom professionen blir möjlig och fortlöpande handledningsinslag värnar om den egna professionella kompetensen. En annons om aktuella sådana seminarier för legitimerade psykoterapeuter med inriktning på barn- och ungdomspsykoterapi återfinns i detta nummer. I många länder är denna typ av fortbildning en förutsättning för att få behålla sin ackreditering, och sannolikt kommer vi i Sverige också att få krav på någon form av uppdatering av metodutveckling och nyare forskningsrön. Få personer vill gå till en legitimerad läkare som utbildades för flera decennier sedan och som inte har uppdaterat sig sedan dess. Det är därför märkligt att denna fråga inte tidigare varit föremål för Socialstyrelsens legitimationsförfarande för t.ex. psykologer och psykoterapeuter.

I detta sammanhang vill vi också betona den personalvårdande insats som handledning kan innebära. Vi hänvisar också till Mellanrummet nr 15, med temat Terapeuten – aspekter av ett yrke, där vikten av handledning belyses av fler av artikelförfattarna. Om denna ”oas” för delande av känslor och tankar inte fanns i form av handledning, kamrathandledning eller annan typ av reflekterande utrymme, så skulle sannolikt leda och utbrändhet vara vanligt förekommande inom psykoterapeutyrket. Att arbetsgivare står för duschmöjligheter eller andra insatser om man haft kroppsligen ansträngande och nedsmutsande arbete är en självklarhet. Som terapeut kan man vara nog så använd – ibland även på det kroppsliga planet med aktiva och aggressivt utagerande barn – och då behövs hållpunkter för terapeutens mentala återhämtande och reflekterande kring behandlingen. Detta innefattar självfallet också möjligheter till bättre stringens i när, hur, vad och varför man gör eller säger något.

Supervision
En annan form av handledning kan närmast definieras utifrån det internationellt vanligaste ordet supervision. Detta ”överinseende” har kanske sin mest berättigade plats inom utbildningshandledningar, där frågor om godkännande finns som en viktig bakgrundsfaktor i handledningen. Här kommer sannolikt också individuell betygssättning på sikt att bli aktuell, när det svenska utbildningsväsendet ”harmoniseras” med det internationella. Frågor kring godkännande, att ”göra rätt” och skammen i att inte ”lyckas” styr det som den blivande terapeuten väljer att ta upp under handledning. Speciellt i gruppsituationer med andra, kanske konkurrerande kollegor eller studerande, kan detta prägla handledningen. Frågor kring skammens olika skepnader och betydelse i handledning är något som Monica Svensson belyser i sin artikel.

Vi i redaktionen har alla lång erfarenhet av handledning vid undervisningsinstitutioner och vill betona vikten av evalueringar (det finns varierande begrepp för detta på olika institutioner). Det rör sig om återkommande stunder i handledningen, då man tillsammans stannar upp och beaktar den studerandes utveckling som terapeut. Det är alltså inte primärt utvecklingen av terapiärendena som då står i fokus, utan terapeutens egen professionella utvecklingsprocess. Om ett skrivet material ska lämnas från dessa stunder är det viktigt att det är kursdeltagaren själv som fattar pennan – det är ju en sorts dagbok att återkomma till, där reflektioner om den egna utvecklingen som terapeut står i fokus. Det är oftast en positiv upplevelse för den blivande terapeuten att kunna gå tillbaka till det som skrevs för något år sedan eller flera. Vad strävade man med då, vad har ändrats, internaliserats, vad finns att gripa sig an nu? Allt detta blir till en inre karta över den egna utvecklingen. I de fall där terapeuter har stora svårigheter i den yrkesroll de utbildar sig till, så utgör dessa evalueringar en ovärderlig grund för diskussion om den tänkta yrkesbanan är den bästa. Kanske kan andra aspekter av psykoterapeutyrket, som inte innefattar direkta patientkontakter, passa denna person bättre?

En annan – ofta obenämnd – aspekt av terapeutiskt arbete är de sexuella fantasier, anspelningar eller utlevanden som kan uppstå i samspelet mellan patient och terapeut. I tonårsterapier kan t.ex. den unges funderingar kring könsidentitet och homosexualitet komma i dagen. Att hantera dessa är inte det allra enklast och något som en terapeut inte så lätt tar upp i en handledningsgrupp med kollegor eller medstuderande. Denna så väsentliga fråga tar Björn Wrangsjö fram i öppen dager i sin artikel.

Tankeväv
En form av handledning som börjat göra sitt inträde är den s.k. tankevävsmetoden. Efter en genomläsning från terapeuten av en terapitimme förblir denne tyst och en väv av tankar och känslor från de andra gruppmedlemmarna formas genom deras associationer till det upplästa. Vanligtvis går man på detta sätt igenom två terapisessioner. Handledaren, moderatorn, blir den sammanhållande formen för väven och först mot slutet av väven kan terapeutens egna erfarenheter komma in. Denna form av handledning kan liknas vid det associativa fält som seminarier i spädbarnsobservationer utgör. Syftet i båda dessa handledningsformer är att öka deltagarnas – gruppmedlemmarnas och terapeutens – associativa förmåga. Speciellt för mer erfarna terapeuter kan detta vara en mycket framgångsrik väg för att öppna upp för områden som kanske ligger förborgade i dunkel i samspelet med patienten, beroende på dennes psykiska svårigheter och vad detta slår an hos terapeuten. Men vi vill också betona att denna teknik kan bli nog så berikande i arbetsplatshandledning, där alla får möjlighet att dela skeenden under en terapitimme. Den som delar med sig av timmen får inte ”rätt och fel”-kommentarer och behöver inte besvara ett antal frågor, utan kan följa gruppens fria associationer. Det står sedan terapeuten fritt att ta till sig dessa eller inte i förhållande till den unika patienten som beskrivs. Man kan inte nog beakta den ”containing”-funktion som själva delandet av det kliniska materialet med kollegor också har för terapeuten. I korthet kan man säga att denna handledningsteknik ökar observationsförmågan och öppnar tidigare stängda vägar. Om sedan den enskilde terapeuten ska beträda dessa vägar i samspelet med just den patient som står i fokus, är dock en annan fråga, som kan bli aktuell för fortsatt diskussion i handledningsgruppen.

Konstnärligt skapande metoder
De konstnärliga metodernas arbetsformer är både verbala och icke-verbala. Här används olika konstnärliga språk – musik, bild, dans, andra kroppsinriktade metoder, drama, teater och narrativt skrivande. De konstnärliga metoderna kan användas i handledning oavsett om de handledda arbetar med konstnärliga språk i det terapeutiska arbetet eller ej. I stället för att enbart associera med ord på det som presenteras i handledningen kan respons ges exempelvis i form av en bild som en deltagare i handledningsgruppen målar när hon/han lyssnar. De olika deltagarna i en handledningsgrupp kan ha olika uppgifter under tiden de lyssnar när ett ärende beskrivs – skriva ord, måla, lyssna med kroppen etc. Responsen till ärendet ges sedan utifrån de olika konstnärliga modaliteterna.

Direkthandledning
En annan – kanske mer vågad metod – som några av oss provat är direkthandledning, där terapeuten ber patienten (även barn) att vara med under en handledningssession. Denne får då sitta med och höra på hur en grupp resonerar kring t.ex. en terapitimme som hans/hennes terapeut berättar om. Styrkan ligger också i att patienten får höra om terapeutens dilemma med att försöka nå fram till denne. Den samlade skarans alla tankemödor kan ge en kraftfull effekt på patienten som högst påtagligt förnimmer att andra dels kan tänka om honom/henne, dels bryr sig om att försöka förstå det psykiska lidandet. Det är för många patienter en helt unik upplevelse, speciellt för dem som tidigare i livet inte varit särskilt tänkta om av andra. Det är dock en bedömningsfråga vilka patienter som kan dra nytta av denna metod. Det kan vara aktuellt framför allt i början av en kontakt. Ju mer av en överföringsrelation som har etablerats, desto svårare kan det vara att veta hur man stör den pågående kontakten. Det är viktigt att patienten i förväg informeras hur det kommer att gå till och att patienten efter handledningen får möjlighet att kommentera och ställa frågor om det som hänt. Denna metod med direkt handledning är vanlig vid handledningar i familjeterapi, men inte lika frekvent förekommande vid individualterapier.

Handledning via tekniska hjälpmedel
Andra former för handledning som vi har förvånansvärt positiva upplevelser av är mer långväga handledning via telefon eller videolink. I Mellanrummet nr 8 beskrivs t.ex. en telefonhandledning under drygt ett års tid med grupphandledning i spädbarnsobservationer (fyra telefonlinjer uppkopplade) från Stockholm till Sogn og Fjordarne i västra Norge. Denna telefonhandledning interfolierades med några heldagar på plats, då handledaren kom till orten. Ibland kan telefonhandledning (eller via webbkamera) ha goda potentialer, men man måste i sådana sammanhang nogsamt beakta sekretessfrågor med avkodat material. I utbildningssammanhang brukar de flesta utbildningsanordnare också vara extra noga med att inga anteckningar om terapitimmar med patientmaterial får mailas. De får delas ut på plats till handledare eller handledningsgrupp. Sekretessfrågor kan inte nog beaktas och sättet att förhålla sig till dessa är också en förebild som handledaren sätter!

Enstaka handledningssessioner
I vissa sammanhang kan enstaka handledningssessioner med en handledare som terapeuten själv aktivt önskat och valt ge fantastiska resultat. Det finns redan från start en positiv överföring från terapeuten till handledaren. Och tron på att denne kan vara till stöd för just den patient som terapeuten önskar hjälp med kommer patienten till godo. Våra erfarenheter är att en terapeut med viss erfarenhet inom området kan få ut ofantligt mycket från endast ett fåtal handledningssessioner med gles frekvens, under förutsättningar att de själva aktivt sökt sig till en önskad handledare.

Ytterligare en handledningsform, som vi visade på i nummer 18 av Mellanrummet, var enstaka avkodade timmar som sändes till extern terapeut, som endast kände till ålder och kön på patienten. I numret finns en mängd exempel på hur en annan person med sitt terapeutiska kunnande och sina erfarenheter kan associera till en enstaka timme. Vi kan nämna att samtliga terapeuter som bidrog med timmarna har uttryckt att de uppskattade kommentarerna och i några fall fick de avgörande betydelse för den fortsatta inriktningen på arbetet.

Att ”dra” eller reflektera
Ofta hör man ordet ”dra” i handledning. Hur begreppet ”dra” egentligen uppstått är väl oklart, men sannolikt kommer det ur ordet ”föredra”, dvs. att man föredrar ett ärende på en agenda för en eller flera utomstående, som i sin tur kan lämna synpunkter, alternativt har beslutsfattande position i förhållande till ärendets hantering. Att ”dra” innefattar ofta en mer ensidig presentation, som i sin tur kan ge svar från dem som åhör. I den inriktning på handledning som sker vid psykodynamiska och psykoanalytiska behandlingssituationer är det istället det interpersonella samspelet som står i fokus, dvs. hur terapeuten aktivt väljer att göra eller inte göra vissa interventioner utifrån det som patienten förmedlar. Det är också här som handledaren (eller handledningsgruppens medlemmar tillsammans med handledaren) kommer in med sina associationer. Vad som väcks i dem som åhör det som terapeuten förmedlar, blir föremål för vad som kan belysas ur olika synvinklar.

Om en sådan handledningsgrupp (t.ex. på en arbetsplats) också består av beslutsfattande personer i ärendet, kan handledningen få andra implikationer än att vara terapeutcentrerad. Under sådana omständigheter ställs handledarens skärpa på sin spets och det gäller att inte endast beakta terapiprocesser utan formerna för handledarens uppdrag. Här kan, precis som vid konsultation, ansvarsfrågan bli av avgörande betydelse. Vid konsultationer ligger i de flesta fall ansvaret kvar i den organisation som konsulten kommer in i. I en psykoterapihandledning, där någon av gruppmedlemmarna också har en överordnad ansvarsposition, kan en terapeutinriktad handledning behöva övergå till en mer patientcentrerad sådan. Där blir just hanterandet av ärendet mer centralt än den enskilde terapeutens interventioner.

I pågående handledningar, speciellt i utbildningssammanhang, är det oftast den terapeutiska processen som står i fokus. Enskilda händelser och uttalanden sätts in i en pågående samspelsprocess mellan patienten och terapeuten.

Vid konsultationer och handledningar till arbetsplatser är det vanligare att den anställde tar upp en aktuell frågeställning utifrån ett patientmaterial som terapeuten vill få belyst.

Juridiska spörsmål
Att som legitimerad psykoterapeut handleda andra som inte har legitimation i behandlingsarbete är en juridiskt komplicerad fråga vad gäller patientansvaret. Trots att vi alla har arbetat länge, och i många utbildningssammanhang diskuterat med jurister som specialiserat sig på just ansvarsfrågor, så är detta ett snårigt juridiskt spörsmål som är svårt att få grepp om. I redaktionen kan vi bara uppmana alla som har funderingar inom området att själva noga kontrollera frågan i det enskilda fallet.

Presentation av patientmaterial
Hur terapeuten presenterar sitt material är ofta föremål för diskussion på utbildningar för blivande handledare i psykoterapi. Ska det vara ett skriftligt referat? I så fall hur ska det utformas? Ska det vara muntliga, förberedda dragningar? Mycket anamnestiska data eller innehållet i en terapitimme? Hur ska föräldraarbetet komma in? Kort sagt: många olika sätt som tål att fundera över.

Om man använder skriftliga referat från terapitimmar, vilket kan vara mycket användbart speciellt för nybörjare i terapiyrket, så vill vi betona den glädje man kan ha av så detaljerade beskrivningar som möjligt. Det intressanta är inte en ”dragning” av timmen utan vad som skedde, hur avbröts olika sekvenser och skeenden? Vad hade föregått dessa förändringar i det patienten gjorde eller sade? Inte minst är man som handledare intresserad av att bistå terapeuten att upptäcka det som inte sägs eller görs, trots att det är något som borde kommit upp under timmen (t.ex. något känslomässigt viktigt terapeuten vet har skett/ska inträffa i patientens liv). Här nämner Randi Ulberg i sin artikel också vikten av handledning i korttidsterapier, och då framförallt på avslutningsprocessen. Här kan patientens tidigare upplevelser av separation få en ny aktualitet. Terapeuters sätt att lyfta fram patient-terapeut-relationen i handledningen och bemötandet av patienten i detta korta avslutningsskede kan få genomgripande konsekvenser för den fortsatta utvecklingen för den som sökt hjälp.

Oavsett om terapeuten förmedlar terapitimmen i skriftlig eller muntlig form, så är det handledarens uppgift att vara vaksam på de omedvetna processer som kan finnas. Om man bara verbaliserade det som syns och sägs, så skulle det inte vara en handledning på psykodynamisk eller psykoanalytisk grund! Som handledare vill man även i relationen mellan terapeut och handledare förmedla att omedvetna processer styr vårt handlande.

Innehåll i handledning och konsultation

Vi har redan varit inne på den viktigaste aspekten av innehållet i psykoterapeutens arbete, dvs. att genom sin egen kompetens kunna använda sig av sina kunskaper och skicklighet att skapa kontakt med en annan människa och att bistå denne på en väg till mindre psykiskt lidande och smärta. Att detta är en process som löper över tid är en förutsättning för arbetet.

Ibland kan målet vara att hjälpa patienten att finna andra sätt att hantera ett psykiskt lidande, som man inte kan ändra. Som barn- och ungdomspsykoterapeut träffar man unga människor som mist sina föräldrar för alltid genom dödsfall eller övergivande, som vuxit upp under usla psykosociala förhållanden eller som har utrustats med en kropp som inte skapats som andras och som de ständigt får försöka att leva med. Här kan handledningen få stor betydelse, så att inte terapeuten fastnar i hopplöshetskänslor. Men med respekt för patientens upplevelser hjälper terapeuten till med en process, där trauman kan få en mindre aktiv roll i patientens vardagsliv.

Att det interpersonella fältet mellan terapeut och den unge står i fokus är väl självklart, men när ska terapeuten lämna ett barn/en ungdom i fred under en timme? När ska man låta metaforer, symboler eller vanlig tillväxt få finnas och bara delas genom att man åser den unges utforskande? Att ”bara vara” tillsammans med en patient, att uthärda det som försiggår, ”containa”, ta emot överföringar och leva med projektiva identifikationer är något de flesta läst om i sina teoriböcker. Men hur gestaltar det sig i verkligheten i terapirummet? Här kan kopplingar mellan det terapeuten beskriver i handledningen till teoretiska begrepp bli en framkomlig väg för att känna igen vad som försiggår och leda till att terapeuten kan ta sig ur ett låst läge. Vi har tidigare i Mellanrummet betonat ordet dynamisk, dvs. att någon form av rörlighet kan finnas. Kanske måste denna rörlighet få existera inom terapeuten först för de patienter som av olika skäl fastnat i stillestånd i utvecklingen eller hamnat på andra utvecklingsvägar, som de själva inte kan byta. Det arbete terapeuten måste göra inom sig är i sådana sammanhang gigantiskt, för hur skulle han eller hon annars kunna finna en våglängd för sin intoning som patienten kan ta emot? Och hur kan man då finna förhållningssätt, handlingar, ord som är möjliga för patienten att ta till sig? Hur kan dessa utformas? Allt detta är föremål för det gemensamma utforskandet och reflekterandet under handledningen. Det är betydligt vanligare att terapeuter är ”görare”, dvs. handlar och pratar alltför mycket. Och framför allt frågar! Om man ber en ung människa, som ännu inte kan använda de prefrontala delarna av cortex, där man förväntas kunna väga två motstridiga aspekter mot varandra, att reflektera och förstå andras synvinklar, ja, då blir det mest ”Vet inte” till svar!

En stor del av handledningar brukar gå åt till att bistå den handledde att med hjälp av sina teoretiska kunskaper försöka greppa patientens utvecklingsnivå och patologi. Först efter detta kan terapeuten börja finna egna interventionssätt som patienten kan ta emot. Det är en konst att spela spel med en ung patient så att man inte blir som en förälder, kompis eller lärare. Skulle vi terapeuter göra på samma sätt, ja då vore detta inget specifikt yrke! Hur man ser på och hantera det barnet/ungdomen kommer med blir därför det intressanta – leksaker, beteenden i rummet, uteblivanden osv. är bara uttrycksformer, som vi terapeuter kan använda som verktyg. Men ett verktyg i sig är ingenting om det inte finns en hantverkare som kan hantera detta, och då helst med yrkesskicklighet. Det som är intressant för terapeutens bemötande är vad denne tänker om vad som finns bakom t.ex. barnets sätt att möta leksakerna. Varför spelar just detta barn ”Försvunna diamanten” på just detta sätt? Varför kommer just denne tonåring all-tid för sent till sina terapitimmar? Terapeuten är inte den som ska ”lära” barnet reglerna för spelet – reglerna om varför man inte ska komma för sent eller utebli till ett avtalat möte – det finns som nämnt gott om andra som kan göra detta. Istället ligger det i terapeutens profession att försöka koppla det beteende som det individuella barnet/ungdomen har i exemplet med spelandet/uteblivandet och hur man kan förstå bakomliggande orsaker till detta udda beteende. Det är således ett stort ”skifte”, speciellt för nybörjarterapeuten, att ändra sitt perspektiv på enkla och självklara handlingar som man gör tillsammans med andra människor. Samma handling hos patienten kan ge upphov till en mängd mer eller mindre medvetna val hos terapeuten om hur denne kan svara på det patienten sagt eller gjort. Men det gäller också för den blivande terapeuten att vara medveten om sina egna skiften i bemötanden. I terapisituationen är ett visst sätt lämpligt eller salutogent för en viss patient. Sedan blir den intressanta frågan hur man möter just detta barn/denna ungdom, så att dess beteende kan bli till en emotionellt laddad erfarenhet mellan terapeuten och den unge. Detta är något som på sikt kan leda till att en förändringsprocess kan börja. Kanske är det först mot slutet av behandlingen som detta kan kopplas till de bakomliggande faktorerna (något terapeuten länge haft som hypoteser i sitt bakhuvud) och i en verbal utsaga tillsammans med patienten. Det är denna skicklighet, ”therapeutic skills”, som är det som reflekteras kring i handledningssituationer.

I terapeutiska sammanhang stöter terapeut och handledare ofta på hinder som gör att redan bra verktyg och skicklig terapeut behöver ta ett nytt ”handgrepp”. Detta kan bli tydligt t.ex. vid parallellprocesser, projektioner och projektiva identifikationer som präglar samspelet, så att terapeuten inte kan använda sina invanda verktyg. Bland det svårast, speciellt för nybörjare inom professionen, är patienter som ännu inte vet att man kan använda sig av en annan människa. Detta uttalande kan låta absurt eftersom alla vistas med andra människor i sin omgivning. Men otaliga är de gånger som vi handledare hamnat i handledningar, där erfarna behandlare kommunicerar på en nivå, som patienten inte kan ta till sig. I sådana sammanhang blir ofta metaforer och realiteter för det interrelationella samspelet terapeutiskt verksamma. Att finnas, att sitta på ett speciellt sätt, att möta/inte möta i ögonkontakt, hur man tar emot vid dörren, vilket röstläge och ordval man väljer, hur en reception tar emot patienten och föräldrarna – dessa är alla exempel på faktorer som initialt kan ha större betydelse än innehållet i vad terapeuten säger.

Är det något speciellt med att väja
barn- och ungdomspsykoterapeutens yrke?

Det finns numera omfattande litteratur om handledning på terapier för vuxna, men betydligt mindre skrivet om handledning för barn- och ungdomspsykoterapeuter. Är det då något som utmärker just dessa psykoterapeuter och som kommer fram i handledningssammanhang?

I dagens samhälle är det inte så populärt inom offentligt finansierade organisationer som riktar sig till barn att prioritera psykoterapi som ett behandlingsalternativ. Det är betydligt vanligare att psykoterapi åtminstone är ett tänkbart alternativ för vuxna och ungdomar. Vår erfarenhet är att under senare år har de som vill utbilda sig till barnpsykoterapeuter fått kämpa inom sin organisation för att få möjligheten till en sådan utbildning. Det innebär i sin tur att många av dessa är mycket motiverade, när de kommer till utbildningshandledningar och redan har viss vana av att möta barn.

En fördel med psykoterapeutiskt arbete med barn är att terapeuten får material som kommer från olika modalitet. Barnet pratar, leker, tar sig in och ut ur terapirummet på olika sätt. Det hänger och klänger, relaterar mer eller mindre direkt till terapeuten. Samtidigt som det kan bli en överväldigande upplevelse av material som terapeuten kommer med till handledningen, så är denna mångfald av modaliteter också en rikedom att utgå ifrån.

Terapeuter som möter tonåringar utgår ofta i handledningen från det talade ordet. Och det blir ofta handledarens uppgift att försöka få in andra aspekter av samspelet mellan patient och terapeut. Med barn är det oftare tvärtom – en mängd aktiviteter, eller en enorm kraft och återupprepande inom ett par begränsade områden som inte går att komma in i eller bryta. Här kan det bli handledarens uppgift att bistå terapeuten att se när man ska gå in i en aktivitet, när man aktivt själv som terapeut kan mentalisera och verbalisera något eller om man ska vänta ut barnets eller ungdomens egen utvecklingstakt.

Generellt kan man säga att många av de barn som erbjuds terapi inom offentliga verksamheter är så agerande, att omgivningen påtalat deras hjälpbehov. Det leder ofta till att terapeuten befinner sig i ett tillstånd tillsammans med barnet med ett övermått av material och stundtals många osammanhängande informationskällor, som man måste förhålla sig till. Att bringa rätsida, först inom terapeuten, sedan för den unge patienten, kan bli föremål för många stönande och på sikt mer uppbyggliga diskussioner i handledningar. Här är således uppmärksamheten för det icke-verbala materialet av minst lika stort – om inte större – intresse, som det som till synes uttalas mellan de två i terapirummet.

Och i det ovanstående har vi inte ens berört det som emanerar från behandlingskontakten med föräldrarna, eller – dessvärre, den allt vanligare – bristen på sådant arbete. Så kanske kan man säga att en barnpsykoterapeut måste röra sig i barnets värld och uttrycksformer, men också se till aspekter av föräldraskap och de vuxnas resurser och brister i det aktuella barnets närmaste omvärld. Kanske är det också så att en terapeut som arbetar med barn och ungdomar får lov att lära sig att modulera sina budskap, dvs. hur man klär sin interventioner i handling eller ord, på ett mer aktivt sätt än terapeuter som arbetar med vuxna. Annars lyssnar inte den unge utan sysselsätter sig med något annat.

Generellt ser vi med våra mångåriga arbetslivserfarenheter att det ofta är besvärligt för en vuxenterapeut att bemöta en vuxen som har en mycket bristande reflekterande förmåga. Det som i dessa fall brukar vara terapeutens redskap måste omformuleras, först i terapeuten själv och därefter i samspelet med patienten. Som barnterapeut får man på så sätt en del ”gratis” – men vi säger inte att det är enklare! – när det gäller att modulera sina interventioner med t.ex. kompletterande handlingar.

Att påminnas om utvecklingspsykologin kommer på så vis mer naturligt in i handledningar med barn- och ungdomsterapeuter. Denna koppling är inte alltid lika självklar för en terapeut som möter en 25-åring eller en 50-åring. En del vuxenpatienter har kanske inte ens fått möjligheten i livet att upptäcka att man kan använda andra mänskliga varelser som hjälp för att hantera egna svårigheter. Som handledare får man därför stundtals reflektera med den handledde, eller i gruppen, om hur gammal denne patient egentlig är ur ett utvecklingspsykologiskt perspektiv. Diskrepansen mellan en till synes mycket välfungerande person, framgångsrik i yrkeslivet och förälder till flera barn, respektive en liten, helt självförsörjande och osäker mänsklig varelse, som inte vågar lita på andra i sin omgivning, kan ibland bli ofattlig för terapeuten. Och det är just länkarna mellan dessa olika delar inom patienten som kanske blir arenan för denne terapeuts interventioner. Vilken del ska man adressera i sin kommunikation? Och när kan det vara möjligt att länka olika aspekter av de välfungerande delarna i patienten till dem som är inkapslade och kanske uttryck för ett skräckslaget litet barn som lämnats utan omsorg eller hjälp till reglering från omvärlden? Denna koppling till utvecklingspsykologin är också något som vi i redaktionen ser som en av de största tillgångarna i vårt arbete som handledare och konsulter oavsett vilken ålder patienten har.

Vi vill påpeka att vi alla märkt den stora skillnad som skett för många barn- och ungdomspsykoterapeuter som finns inom BUP-organisationer runt om i landet. Tidigare arbetade de i en kultur, där något som kallades ”omedvetet” ansågs existera och där barns och ungas inre liv beaktades. Under de senaste årens gigantiska omformuleringar av organisationens uppdrag och mål som har slagit igenom på många av de BUP-mottagningar som vi handlett på, så har dessa begrepp försvunnit ur arbetsredskapen. Man har inriktat sig på psykiatriska, företrädesvis neuropsykiatriska, bedömningar och de behandlingsmetoder som existerar inriktar sig på hur patienten ska kunna hantera sina besvär. Detta är förvisso viktigt. I psykoterapihandledningar på mottagningar runt om i landet hamnar man som handledare stundtals i att behöva påminna behandlarna om utvecklingspsykologins betydelse för att förstå sig på barn och ungdomar. Likaså att det omedvetna gör sig gällande gång efter annan i allt mänskligt samspel. Det är frågor kring t.ex. överföring/motöverföring och projektiv identifikation (varför en terapeut försätts i ett visst läge i förhållande till patienten) som är just det som den handledde önskar hjälp med. Det är inte det som man enkelt kan ge råd och strategiplaner för.

Behovet av handledning
Sammanfattningsvis vill vi med våra samlade yrkeserfarenheter som handledare i psykoterapi entusiasmera alla som arbetar med psykoterapier att under hela sitt yrkesliv skaffa sig handledning. Om denna ska vara kontinuerlig och under vilka former den ska ske är en annan fråga.

Att arbeta som handledare och konsult har också berikat de egna terapeutiska verktygen och utökat erfarenheterna inför möten med kommande patienter. Vi har i nummer 15 av Mellanrummet diskuterat hur man överlever över tid som terapeut med glädje och nyfikenhet i behåll. Hur överlever man då som handledare? Inte nog med att man träffar sina egna patienter – man utsätter sig också frivilligt för att lyssna till andra som delar med sig av sina svåraste fall. Förutom det genuina intresset av att ständigt fascineras av mänsklighetens alla möjligheter och irrgångar, så är en av de viktigaste aspekterna att man som handledare inte tappar sina egna verktyg utan strävar efter att vidareutveckla dem. Förutom kunnande, erfarenhet, reflektionsförmåga och en viss pedagogisk talang, så menar vi att en av de allra viktigaste aspekterna – helt i parallellprocessens tecken – är att det finns någon typ av rörlighet hos den/de man handleder och hos handledaren själv. Att kunna reflektera tillsammans är värdefullt. Men det måste också till en ingrediens av att det man reflekterat kring leder tillbaka till terapeuten och till någon typ av förändring och utveckling i arbetet med patienterna. Det är denna förändring som i sin tur kan gynna patientens psykiska tillväxt.

Vi själva har fortfarande olika typer av handledning, ibland från utifrån kommande auktoritet inom något område, ibland i form av tankeväv med kollegor. Att inte ha denna säkerhetsventil och möjlighet till reflektion och nytänkande skulle göra arbetet både tristare för oss terapeuter och psykoanalytiker och mindre kvalitetssäkert för de patienter vi möter.

 

Redaktionen

 

Referenser

Journal of Child Psychotherapy 34(1). (2008). Hela numret.

Norman, J. & Salomonsson, B. (2005). Weaving thoughts. A method for presenting and commenting psychoanalytic case material in a peer group. International Journal of Psychoanalysis, 86, 1281-1298.

Wrangsjö, B. (2006). Handledares erfarenheter i psykoterapi och
psykosocialt arbete.
Stockholm: Mareld.

 

 

 Till förstasidan!    Överst på sidan!    Tillbaka ett steg!    Skriv ut sidan!

 
 

 

Copyright: Allt material © MELLANRUMMET
Mångfaldigande av innehållet är enligt lagen om upphovsrätt förbjudet utan skriftligt medgivande av redaktionen. ISSN 1404-5559. Utgiven av Mellanrummets Vänförening

2011-10-29

Magnus Bjurhammar www.enigma.se
Webbmaster