|
Nr 9. 2003 sid. 144–151
|
|
|
Hur kan vi definiera psykisk hälsa? Paul Barrows inledde med att presentera några definitioner av mental hälsa. Han betonade att balansen mellan intern och extern verklighet är avgörande för ett tillfredsställande psykiskt fungerande. Under föreläsningen beskrev han hur olika teoretiker och kliniker definierat balansen i denna relation. Hannah Segal har beskrivit vikten av en pågående kommunikation mellan inre och yttre verklighet. Hon talar om ”the dynamic and fluctuating layer” i psyket som sörjer för att bortträngning och symbolisering skall kunna fungera. En tillfredsställande psykisk situation beskrivs råda när de omedvetna delarna av personligheten står i obruten och fri kommunikation med de medvetna delarna. Ronald Britton är en annan kliniker som talat om balansen i termer av att vara i vuxenlivet samtidigt som man utövar de infantila fantasierna, utan att de tar över. Han menar att normal bortträngning är nödvändig för balans. När en mer primitiv inre situation råder och individen är beroende av klyvning som försvar, kan balansen inte upprätthållas. Den rörlighet, ”flow”, mellan inre och yttre som behövs, hindras och det blir som parallella, istället för interagerande, liv i det yttre och inre. Det psykiska livet påverkas då för litet av nya upplevelser. Britton har använt sig av metaforen ”membran” för att beskriva gränsen mellan yttre och inre verklighet och Barrows använder flitigt samma metafor. Det optimala membranet är ”semi-flexibelt”. Det ger efter lagom mycket i båda riktningar, så det yttre tillåts påverka det inre och vice versa. Barrows nämner Peter Fonagy och Mary Target som studerat hur barnet utvecklar en känsla av psykisk verklighet. De betonar att yttre och inre verklighet subjektivt upplevs som detsamma hos det lilla barnet och att distinktionen mellan inre och yttre utvecklas gradvis. Hos patienter med ett dåligt fungerande membran kan man iaktta hur det inre och yttre blir likställt vid förhöjda ångestnivåer. För att kunna diskriminera mellan lek och verklighet är barnet beroende av att få erfarenhet av att bli härbärgerat av ett objekt som kan reflektera kring det som barnet kan tänkas uppleva. Objektet måste ha förmåga till det som Wilfred Bion kallat ”reverie and containment”. Barrows lyfter fram att en viktig aspekt av det vi kallar ”containment” är hur modern hjälper barnet att skilja på om frustration/obehag kommer utifrån eller inifrån. För detta krävs naturligtvis att modern själv har kapacitet att bedöma och känna detta. Anne Alvarez har uttryckt att för att hjälpa barnet till gynnsam utveckling måste objektet vara gott och reflekterande, men också tillräckligt lekfullt. Det är nödvändigt att objektet kan känna av nyanser och se till att leken ligger på en nivå mellan yttre och inre verklighet, där den är just lek. Barrows ger ett exempel utifrån en ”monsterlek” där den vuxne jagar barnet. När en sådan lek går för långt, tar den inre verkligheten över, och för barnet känns det som att den vuxne är monstret. Den som är vuxen måste kunna stoppa i tid och hjälpa barnet sortera vad som är yttre och inre. Britton hänvisar i sin artikel till Donald Winnicotts uttryck ”potential space”, det symboliska planet, som platsen för lek och arbete med gränsen mellan yttre och inre. Barrows uppmärksammar också tidskriften Mellanrummets namn och betonar att membranet måste vara just lagom flexibelt för att förutsättningarna att utveckla lekförmågan skall vara uppfyllda. Det kan bara ske i utrymmet mellan två psyken, i mellanrummet. Konsekvenser av illa fungerande ”membran”, kliniska exempel Paul Barrows framhåller att både alltför stela och alltför svaga/otydliga (”blurred”) membran ger allvarliga konsekvenser. Aspekter av den inre verkligheten kan bli bortträngda eller avsplittrade (”split off”). Endast när det finns ett flöde mellan intern och extern verklighet kan den inre världen förändras. Då kan projektioner tas tillbaka i ny form och psyket låta sig påverkas av den yttre verkligheten. Utan kommunikation mellan yttre och inre blir personligheten utarmad. Delar av personligheten blir ”disowned” (Anne Alvarez´ begrepp) och därmed inte tillgängliga för barnet. Barrows ger exempel från sitt eget och andras kliniska arbete. Ett barn med alltför stelt membran upprepade ett familjetrauma i terapisituationen. Patienten använde tamdjur för att visa terapeuten vad som hänt i verkligheten, men det förekom också vilda djur. Mellan de tama och de vilda djuren fanns starka barriärer. Genom att tolka barnets oro över att de onda, vilda fantasierna om det aktuella traumat skulle blandas med verkligheten fick patienten hjälp att åter låta flödet mellan inre och yttre verklighet komma till stånd. Barnet lät, med terapeutens stöd, krokodilen gå till attack. Aggressiviteten blev hanterbar för barnet. Den kunde utforskas och användas och därefter kunde psyket åter bli mer flexibelt. Barrows påtalar att trauma riskerar att stoppa upp flexibiliteten i membranet så att fantasi och verklighet inte kan befrukta varandra. När membranet mellan det inre och yttre är för starkt är det angeläget att fokus i terapiarbetet ligger på att upprätta kontakt mellan intern och extern verklighet. Ett annat kliniskt exempel beskriver en patient där membranet var mycket genomsläppligt, så att verklighet och fantasi flöt ihop i alltför hög grad. Patienten behövde i detta fall hjälp att upprätta gränser mellan yttre och inre verklighet som var mindre flexibla. Till exempel ritade pojken kraftiga gränser mellan grann- och hemstaden när han arbetade med en karta i terapin, eftersom hans upplevelse var att det hände ”konstigheter” i staden bredvid. Vidare beskriver Barrows hur möjligheten för barnet att dra sig undan till ”ett tredje område” finns, när både den inre och yttre verkligheten är för skrämmande. Här hänvisar han till John Steiners teorier om ”psychic retreats”. Konsekvenser av trauma Möjliga sätt att förstå autistiska tillstånd diskuterades och Paul Barrows nämnde en grupp patienter som uppvisar autismliknande symtom och som kan identifierats som barn som reagerat på trauma med PTSD-liknande symtom och kraftigt tillbakadragande. Orsaker till så starka reaktioner, menar Barrows, kan vara känslighet hos barnen och/eller ackumulerade trauma. En annan försvårande omständighet uppträder i de fall då föräldrarna omfattas av traumat och därigenom inte blir tillgängliga som hjälpjag för barnet. Trauma kan ge en speciell länk i barnets ”mind” där traumat kopplas till aggressivitet så att en allvarlig svårighet att vara i kontakt med den egna aggressiviteten uppstår. Det kan här bli nödvändigt att i terapin, på ett tillräckligt säkert sätt, föra in någon form av aggressivitet som kan kännas, bli tänkt om, lekt med och som man kan ta turer kring. Barrows framhåller att det i dessa fall ofta är terapeuten som försiktigt måste föra in teman kring aggressivitet. Han för fram tanken att autism i vissa former kan betraktas som respons på externa eller interna trauman. Kanske, säger han, är det också så att både yttre och inre trauma måste föreligga för att ge autistiska tillstånd. Ett sätt att definiera tidiga traumatiska upplevelser är att barnet blir intensivt medvetet om sin fysiska separathet från modern innan det har de psykiska resurserna att hantera en sådan insikt. Separatheten upplevs då som livshotande. Även små barn får minnen av t.ex. bilolyckor. För att hantera ett sådant trauma är det nödvändigt att föräldrarna klarar av att stå för benämning och förståelse för vad som inträffat. I lek får barn chans att uttrycka känslor och då är det viktigt att en förälder eller terapeut finns där och sätter ord på dem. Terapi med autistiska/tillbakadragna barn Målet i terapi med allvarligt kontaktstörda barn är att upprätta emotionell kontakt. Vägen till detta går via återetablerandet av kontakt med den yttre verkligheten och intresse för relationer till objekten. Paul Barrows beskriver, med hänvisning till bl.a. Susan Reed och Anne Alvarez (som båda varit verksamma vid The Tavistock Autism Workshop) att terapitekniken måste anpassas för att ”dra ut” barnet ur sitt tillstånd. Här bjuder föreläsaren på ett rikt kliniskt material kring hur han arbetat med att ”väcka” en tidigt traumatiserad patient ur kontaktlöshet. Han betonar vikten av att patienten haft goda erfarenheter av sina föräldrar innan massiv traumatisering ägde rum. Både inre trauma, i form av cancersjukdom (där attacken kommer från den egna kroppen) och yttre (i form av skrämmande medicinska ingrepp i kombination med ett syskons födelse) förelåg. I terapin tog terapeuten en aktiv roll i att initiera ömsesidig lek. Barrows beskriver en process där kontakt ibland kunde etableras för att sedan övergå i repetitiv ”lek” och hur långsamt och krävande arbetet med att söka möjliga kontakttillfällen varit. Genom att terapeuten långsamt och försiktigt öppnade för mer aggressivitet i relationen, kunde patienten så småningom klara att se mer av de aggressiva attacker som verkligheten inneburit för honom. Som grund för att aktivt, men försiktigt, kunna föra in aggressivitet i leken beskriver Barrows att ett ömsesidigt emotionellt engagemang måste ha utvecklats. Detta är möjligt endast när en relation kan erbjuda en ”growth facilitating environment” för patienten. Barrows hänvisar särskilt till Colwyn Trevarthen och Kenneth Aitken som framför att barn med allvarliga kommunikationsstörningar behöver hjälp med sina underliggande interpersonella svårigheter för att effektivt förbättra den språkliga förmågan. Emotionell kontakt och gemensamt uppmärksamhetsfokus (”joint attention”) framhålls framför ”språkträning” där emotionell kontakt inte är en given förutsättning. Barrows betonade svårigheten i att bedöma vilka barn med autistiska tillstånd som är möjliga att hjälpa till utveckling med psykoterapi. De glimtar av kontakt som förekommit under bedömning av framgångsrikt behandlade patienter har också funnits under bedömningsperioder med barn som inte gått att hjälpa till fortsatt psykisk utveckling. Vikten av att äga hela sin personlighet Ett övergripande mål för psykoanalytiskt inriktade barnpsykoterapeuter, oavsett patientens funktionsnivå, beskriver Paul Barrows vara att skapa möjlighet för barnet att återintegrera de delar av personligheten som det, av olika orsaker, inte har kontakt med. Detta mål är, i psykoanalytisk psykoterapi, alltid överordnat förhoppningen att barnets symtom skall försvinna eller lindras. Han ger upprepade kliniska exempel på betydelsen av att ha tillgång till så stor del av den egna personligheten som möjligt. Ett fint exempel från nordisk litteratur som han lyfter fram är Tove Janssons berättelse om ”Det osynliga barnet”. Det är en berättelse om hur ”disowned” aggressivitet bidragit till att utarma ett barns personlighet och om hur den kan återerövras. Barnet Ninni som kommer till Muminfamiljen har gjort sig av med så många aspekter av sig själv att hon blivit osynlig. Under inflytande av Muminmammans omsorger börjar hon få konturer men inget ansikte. När Ninni upplever den kära Muminmamman som hotad, biter hon Muminpappan, som låtsas knuffa mamman i vattnet, i svansen. Aggressiviteten som väcktes av att objektet var hotat blev Ninnis räddning och hon fick till slut ett ansikte. Därefter kunde Ninni både leka, skratta och vara arg. För att bli en hel person behövde hon äga sin aggressivitet. Detta är en berättelse om både inre och yttre verklighet. Vi får följa Ninnis respons på omgivningens bemötande, men också vad som händer inom henne när delar blir ”disowned”. För att utnyttja sin kapacitet behöver hon kontakt med olika aspekter av sin personlighet. Nödvändigt att definiera mål i psykoterapi I Mellanrummet nr. 6 skriver Paul Barrows om att det vore angeläget att utveckla tillförlitliga sätt att mäta personlighetens grad av integration för studier av psykoterapiers effektivitet, framför att ha snävt fokus på symtomförekomst. Han nämner möjligheten att utgå från instrument som AAI (Adult Attachment Interview) genom vilka det går att mäta anknytningens kvalitet. Att definiera mål för psykoterapi, generellt och för enskilda patienter, är givetvis angeläget ur forskningssynpunkt men även ur ett kliniskt perspektiv. Barrows lyfter fram betydelsen av tydligt definierade mål för att kunna avgöra när man kan eller bör avsluta en psykoterapi. Han betonar samtidigt att det är vanligt att yttre omständigheter tvingar fram avslutningar och vi därmed inte har möjlighet att unna oss lyxen att själva avgöra när det är lämpligt att ta farväl. Efter föreläsningen följde diskussion och frågestund med många intressanta inlägg. Jag gissar att många åhörare, liksom jag själv, kände sig inspirerade av att lyssna till en psykoterapeut som så väl integrerar teori och klinik i sin föreläsning. Jag hoppas att vi får chansen att möta honom i Sverige snart igen. Kia
Szutkiewicz Referenser: Alvarez, A. (1983). Problems in the use of the counter-transference: Getting it across. Journal of Child Psychotherapy, 9(1), 7-24. Alvarez, A. (1992). Live Company. London & New York: Tavistock/Rout- ledge. Alvarez, A. (1996). ‘Addressing the element of deficit in children with autism: Psychotherapy which is both psychoanalytically and developmentally informed.’ Clinical Child Psychology and Psychiatry, 1(4), 525-537. Barrows, P. (1996). Psychotherapy for children in care. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 1(3), 385-397. Fonagy P., Steele M., Moran G., Steele H. & Higgitt, A. (1993). Measuring the ghost in the nursery: an empirical study of the relationship between parents’ mental representations of childhood experiences and their infants’ security of attachment. Journal of the American Psychoanalytic Association, 41(4), 957-989. Fonagy, P. (1999). ‘Guest editorial. Memory and therapeutic action.’ International Journal of Psychoanalysis, 80, 215-223. Reid, S. (1999). ‘Autism and trauma: autistic post-traumatic developmental disorder.’ I A. Alvarez & S. Reid (red.) Autism and Personality, London & New York: Routledge. Steiner, J. (1989). The aim of psychoanalysis. Psychoanalytic Psycho-therapy, 4(2), 109-120. Steiner, J. (1996). The aim of psychoanalysis in theory and in practice. International Journal of Psychoanalysis, 77, 1073-1083. Target, M. & Fonagy, P. (1994a). The efficacy of psychoanalysis for child-ren with emotional disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361-71. Target, M. & Fonagy, P. (1994b). The efficacy of psychoanalysis for child-ren: prediction of outcome in a developmental context. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 1134-44. Target, M. & Fonagy, P. (1996). The psychological treatment of child and adolescent psychiatric disorders. I A. Roth & P. Fonagy (red.) What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford Press. Trevarthen, C. & Aitken, K.J. (2001). ‘Infant intersubjectivity: Research, theory and clinical applications.’ Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42(1), 3-48. Winnicott, D.W. (1971). The place where we live. I Playing and reality. London: Tavistock.
|
|
||
|
Copyright: Allt material ©
MELLANRUMMET 2011-10-29 |
