 Psykoanalytiskt
arbete med DAMP- och ADHD-diagnosticerade förskolebarn har utmanat
författaren, leg. läkare och psykoanalytikern Björn Salomonssons,
föreställningar om vilka mentala processer som psykoanalys och
neuropsykiatri kan beskriva. Neuropsykiatridebatten sätter
strålkastaren på psykoterapins och neuropsykiatrins möjligheter och
begränsningar. Liksom en av hans unga analysander hamnade i beråd
framför en stängd skåpsdörr och inte kom längre i sitt sökande efter
vetande, kommer varje vetenskapsgren till en punkt: Hit, men inte
längre, kan kunskapandet komma. Här försöker Björn Salomonsson
integrera en psykoanalytisk modell med en neuropsykiatrisk.
En
vinjett från analysrummet
”Anton”, 6 år, kommer med sin mor till min mottagning. Det är ett
förbryllande möte; en rar pojke med öppna och nyfikna ögon som verkar
rastlös och skrämd. Jag måste gissa mig till vad han säger. Han undrar
om en röd och vit kudde har samma färg som månen. Allt verkar betyda vad
som helst, likaså hans rastlösa teckningar: ”En himmel, nej en stjärna.
Ett hus, nej ett fönster”. Ibland stammar han och suger in luft på ett ticsliknande sätt. Mina intryck av neurologisk dysfunktion förstärks av
hans nystagmus och spretiga gång. Jag fylls av oro och hopplöshet: är
psykoanalys verkligen rätt behandling för honom?
Föräldrarna söker mig för att ”något plågar Anton som inte handlar om
hans handikapp och som han inte kan tala om”. Vid 4 års ålder
diagnostiserades utvecklingsförsening med autistiska drag samt DAMP.
Anton har svårigheter med så mycket: koncentrationen, talet, kamraterna,
att se djur eller bilar... Tack vare föräldrarnas engagemang och hans
förankring i barnhabilitering och på dagis finns goda yttre
förutsättningar för en psykoanalys. Men jag är osäker på hans egna
förutsättningar att tillgodogöra sig en sådan.
Under samtalet med Anton funderar jag över teckningen med himlen och
stjärnan. Känner han sig som en liten pys i ett konstigt universum? Han
gör en lerklump som han kallar ”orm”. Han verkar rädd för den. Vår
kontakt är svårbegriplig för mig. Han byter ämne när han märker mitt
intresse. Jag blir frustrerad och i ett försök att komma vidare frågar
jag:
– Du berättade om mamma och pappa, hur har du det med dom?
Nu händer något. Anton rycker i lekskåpets låsta dörr. Så tittar han på
mig. Är han förtvivlad, skrämd?
– Du vill komma in i skåpet?
”Mmm.”
– Men Du får inte...
”Jag vill!”
– Vad finns i skåpet?
”En mask… nej, en orm! Kan du öppna skåpet!”
– Jag vill att det ska vara stängt.
Anton blir först irriterad, senare också mycket orolig.
Den
stängda dörren
Anton står framför en låst dörr. Under den psykoanalys som vi inleder
växer den låsta dörren till en metafor för Antons kunskapsproblem. Hur
ska man få veta något om det som inte är för ögonen? Hur ska man stå ut
när man inte får veta? Vad är det för ljud på gatan, vågar man titta
efter? Vad har Björn haft för sig sen sist? Hur ska man förstå något om
sig själv? Hur ska man tänka?
Den
stängda dörren blir också en metafor för vårt analytiska projekt. Denne
udda pojke ter sig innesluten och oåtkomlig. Min ”negativa förmåga” att
härda ut med ovisshet (Bion, 1970, s.125) blir prövad i analysen med
Anton. Motöverföringsproblem uppstår och det frestar på att upprätthålla
en psykoanalytisk hållning. Tänk om det är något organiskt fel, det
kanske är klåfingrigt att analysera?!
Också
neuropsykiatridebatten är som en stängd dörr. Debattörerna är övertygade
om sin förträfflighet och motståndarens dåliga omdöme. Man menar att
barnens hjärndysfunktion negligerats och att symptomen felaktigt
tillskrivits psykiska konflikter. Andra säger att tillstånden är barns
reaktioner på skadliga samhällsförändringar, men att reaktionerna
medikaliserats av neuropsykiaterna. Vad ska man tro?
Min artikel syftar till att
psykoanalytiskt förstå ett barn med neuropsykiatrisk diagnos, att
försöka bringa reda i debatten om neuropsykiatri samt att föra samman
psykoanalytiska erfarenheter med neurobiologiska rön. För fler kliniska
exempel och teoretiska resonemang hänvisar jag till två andra artiklar
(Salomonsson, 2004, 2005).
Orsaks- eller
upplevelsemotiverad behandling
av neuropsykiatriska tillstånd?
Neuropsykiatriska tillstånd, med sina noggrant
beskrivna beteendestörningar, anses bero på små neurologiska
funktionsstörningar i hjärnan. Jag upprepar här inte tillståndens
definitioner som är väl kända. Också neuropsykiatrins orsakssyn är
bekant: ”Psykosociala faktorer tycks inte, utan att
hjärnfunktionsstörningar finns med i bilden, kunna orsaka den
grundläggande problematiken vid DAMP” (Gillberg, 1996, s.134). Barkley
(1998) representerar ett liknande synsätt i sin bok om ADHD.
Dagens
behandlingsrekommendationer lever i baksvallet av 70-talets uppsving för
psykoanalys. Barkley (s.16, 176) kritiserar analytiker för att peka ut
föräldrarna som orsak till barnets tillstånd. Han och andra, t.ex.
Teeter (1998), anser att behandlingen förutsätter att man förstår
störningens neurologiska grund. Man rekommenderar specialpedagogiska
insatser, medikamentell behandling och att man klargör diagnosen för
barn och föräldrar. Eventuell psykoterapi ska stödja barnets
självkänsla. Som Cleve (1999) visat, har intensiv psykoterapi låg status
i behandlingen av barnen.
Vad anser jag som
psykoanalytiker om behandling av dessa tillstånd? Ja, frågan är om
den psykoanalytiska metoden ger mig underlag för att ta ställning till
etiologin för en psykiatrisk diagnos etiologi. Vi har visserligen
teorier om att t.ex. schizofreni, melankoli och fobi hänger samman med
vissa utvecklingskonflikter. Å andra sidan menar vi att en
psykoanalytisk ”diagnos” är summan av hela vår förståelse av
analysanden. Själv strävar jag i mitt kliniska arbete efter att inta en
psykoanalytisk hållning. Samtidigt försöker jag skapa öppna teorier om
hur patientens inre värld kan hänga ihop med symptomen. Alltså: som
psykoanalytiker kan jag inte uttala mig om neurobiologisk, psykologisk
eller sociologisk etiologi. Dörren är stängd, metod eller kunskapsfält
lämpar sig inte för sådana uttalanden. Men mot denna uppfattning ställer
jag en tentativ teoriskapande hållning som jag strax ska redogöra för.
De psykologiska
orsaksmodeller som Barkley kritiserar har, då de haft formen av
generaliserande uttalanden, ställt till skada. Till exempel har
föräldrar upplevt att de pådyvlats orsaksformler om dåligt föräldraskap
eller traumatiska händelser i barnets uppväxt. Den psykoanalytiska
modellen betonar i stället det upplevelseorienterade och djupt
individuella: ”Hur upplevde Anton det här?” i ställer för det
kausala ”Varför blev Anton så här?” Den grundar sina slutsatser
på den psykoanalytiska relationen och skuldbelägger därför inte
föräldrarna. De förstår att jag inte vill leta reda på vad de gjorde för
”fel” med Anton.
I neuropsykiatridebatten
har man kritiserat frekvenssiffror och diagnoskriterier. För mig är
bekymret inte så mycket procenttal eller diagnoskriterier, utan att
dagens behandlingssyn hindrar barnen att få psykoterapeutisk hjälp. Det
hävdas att barnen ska tas om hand av terapeuter med ”djupgående
kunskaper om DAMP”…”I tidigare barnaår är det många som har svårt att
koncentrera sig på samtal, som de i stället kan uppleva som
ovidkommande, ja rent av helt obegripliga” (Gillberg, 1996, s.170). Jag
menar, tvärtom att med en genomtänkt teknik blir barnet intresserat av
psykoanalys, därför att det vill komma tillrätta med upplevelserna av
sin störning – och med sig självt.
Psykoanalytiska
modeller vid neuropsykiatriska tillstånd
Det finns ganska lite psykoanalytiskt inriktad
litteratur om neuropsykiatriska tillstånd. Karen Gilmore (2000)
beskriver ADHD ur ett jagpsykologiskt perspektiv. Hon uppfattar det som
ett syndrom med både neuropsykiatriska och neurotiska inslag. Symptomen
har jagpsykologiska korrelat: ”dålig stimulusmodulering, oförmåga att
reglera affekter, genombrott av driftsderivat…” (s.1260). Det är dessa
faktorer som utgör ADHD, inte uppmärksamhetsbristen eller
hyperaktiviteten. Det psykoanalytiska perspektivet erbjuder ”en empatisk
men kontinuerligt integrerande kraft: den tolkande analytikern”
(s.1288). Gilmores beskrivning är snarlik den neuropsykiatriska. Det gör
den medicinskt gångbar men ställer också till problem. Symptom beskrivs
i jagpsykologiska termer snarare än som uttryck för ett omedvetet
fantasiliv inom en överföringsrelation.
Också Migden (1998)
diskuterar hur ett neurologiskt symptom parallellt kan förstås
psykoanalytiskt som en jagbrist. Han visar hur dyslexi vid ADHD ger
barnet sämre resurser att kontrollera sina impulser, varvid barnets
möjligheter att lösa sina infantila sexuella konflikter minskar. I
Journal of Child Psychotherapy fanns 1998 ett temanummer om
neuropsykiatri (Alvarez; Orford; Widener). Artiklarna är dock mera
skisser än genomarbetade teo-rier. 2002 kom ett temanummer i
Psychoanalytic Inquiry (Carney; Levin; Schore) som diskuterar
psykoanalys utifrån den bakomliggande synen att ADHD är en
”dysregulation disorder”. Numret rekommenderas.
Russell Barkleys teori
om ADHD
Barkleys forskning och teorier om ADHD har
fått stor genomslagskraft. Han menar att av ADHDs ”heliga treenighet”
(1998, s.57) uppmärksamhetsbrist, impulsivitet och hyperaktivitet, är
det bara impulsivitetsstörningen som definierar störningen (jfr. Gilmore).
Låg uppmärksamhet och hög aktivitetsnivå förekommer inte alltid vid ADHD.
Impulsiviteten är däremot konstant och orsakas av beteendedisinhibition,
dvs. dålig reglering och hämning av beteendet. När hämningen inte
fungerar uppstår uppmärksamhetsproblem sekundärt.
Barkley menar att ett ”BIS”, ”behavioral inhibitory system”, måste
fungera för att s.k. exekutiva funktioner ska kunna arbeta ostört och
barnet kontrollera sitt beteende (s.234). Vi analytiker skulle kalla
dessa funktioner jagfunktioner. De representerar ”dolda versioner av
beteenden som en gång under barnets utveckling var publika och
utåtriktade”. De hjälper barnet till en ”målinriktad ihärdighet
karakteriserad av viljekraft, självdisciplin, beslutsamhet” (s.244). Men
vid ADHD råder en ”brist i utvecklingen av beteendehämning” (s.248).
Behandlingen, menar
Barkley, bör avhjälpa den defekta beteendehämningen och ersätta
bristerna i det inre fungerandet t.ex. genom pedagogiska metoder.
Självklart tycker jag sådana metoder är viktiga. Men om de exekutiva
funktionerna är internaliserade beteenden (s.233), måste ju ett objekt
varit inblandat när de en gång införlivades i psyket. Ett nytt objekt,
t.ex. en terapeut, borde därför kunna hjälpa barnet formulera problem
och lösningar, som det därefter kunde internalisera. Men en sådan metod
rekommenderar Barkley inte, utan i stället talar han för medicinering
med centralstimulantia (s.252).
Jag delar inte synen att
modern farmakologisk behandling alltid är av ondo. Däremot att den
aldrig kan eller får ersätta barnets behov av att förstå sin inre värld.
Det finns situationer där mediciner kan behöva förskrivas, dock aldrig
av terapeuten och aldrig som en ersättning för intensivpsykoterapeutiska
eller psykoanalytiska samtal.
En psykoanalytisk
modell för ADHD/DAMP
Det finns ingen allmänt vedertagen
psykoanalytisk modell för ADHD och DAMP. De ansatser som gjorts har
utgått från jagpsykologins teoribildning. Jag har inte hittat någon
övergripande postkleiniansk teori (Bion, Meltzer). Det kanske beror på
att ”en hjärnorienterad psykologi inte är en relationspsykologi” (Gilmore,
s.1272). Jag ska nu sammanföra jagpsykologiska och behaviouristiska
formuleringar med Bions tankar om det härbärgerande objektet och om
störd alfa-funktion.
Låt oss därför återvända
till Anton. I inledningsvinjetten frågade jag honom om föräldrarna, och
han svarade med att gå till den låsta skåpsdörren. Nu ändras scenen. I
mitt inre ersätts den diffusa osäkerheten av intresserade frågor: Vill
han in i skåpet för att undvika min fråga? Eller är scenen hans svar på
frågan? Känner han sig plågsamt utelåst från föräldrarna? Vad vill han
komma in i? Hur? Jo, genom våld. När han ryckte i dörrhandtaget tog han
i ordentligt. Hur tror han att den som blir utsatt för hans
intrångsförsök reagerar? Är ormen i skåpet ett svar, vill den hämnas?
Anton lämnar nu skåpet och
går till dörren mot gatan. Den har en persienn som täcker en glasruta.
Anton tar tag i den och börjar gråta. Han vill till mamma.
”Jag är rädd för
persiennen!”
- Hur då?
”Den är farlig!
- Berätta mera!
”Den bits!”
Åter står Anton vid en
stängd dörr. Nu är han rädd, och jag undrar: Varför vill en persienn
bita en pojke som längtar till sin mamma? Anton blev ju rädd vid
persiennen, men också våldsbenägen. Jag tänker: ”Han vill in – men blir
utestängd. Han tränger sig in – och då angrips han.” Önskningar
förknippas med starka känslor av längtan, utanförskap, vrede, våldslust.
Men de är farliga. Om man inte gör sig av med dem, återkommer de konkret
som en bitsk persienn.
Mitt rum blir nu snabbt en
farlig plats för Anton. Överallt där han tänkt göra hyss huserar något
farligt. En gång räknar vi till 20 nyckelhål, ventiler och dörrspringor!
Småningom växer begreppet ”bustankar” fram. Det är ett uttryck vi skapar
gemensamt för de ångestväckande tankebråkdelar som måste ut ur hans
kropp. Annars leder de till katastrof. Bustankar består inte bara av
idén att göra hyss utan också av ett otäckt straff för att han tänkte
så.
Men allt detta kan Anton
ännu inte säga. I stället går han och bajsar. Han tittar förskrämt på en
ventil, börjar berätta något eller gör en ansats att angripa mig. Genast
skyndar han till toa. Han återvänder lättad och vill inte tala om vad
som hänt. Senare undrar han förtvivlat: ”Vad ska man göra med
bustankarna? Man kanske kan skära upp magen och ta bort dem?” Problemet
är att de alltid kommer tillbaka.
Om kunskapsdrift och
det härbärgerande objektet
Freud beskrev en kunskapsdrift vars
”relationer till sexualitet är … särskilt betydelsefulla” (1905, s.114).
Särskilt i Lille Hans-fallet (1909) knyter han kunskapsdriften till ett
sadistiskt utforskande av de infantila objektens inre. Temat utvecklades
av Melanie Klein genom hennes barnanalytiska erfarenheter. ”De
sadistiska fantasierna som riktas mot moderns inre utgör den första och
grundläggande relationen till yttervärlden och till verkligheten” (1930,
s.221). Ångesten att ha förstört moderns inre stör inhämtandet av
kunskap och ”food for the mind”. Ångesten att barnets inre skadats stör
förmågan att bearbeta och organisera kunskap, dvs. förmågan att tänka.
Bion byggde vidare med en
teori om hur barnets tänkande utvecklas på basen av projektiv
identifikation. Tänkandet, som ”väcks till liv för att hantera tankar”
(1962a, s.131), utvecklas i mammarelationen. Hur går det till? När
barnets förföreställning om t.ex. ett bröst möter sin motsvarande
materialisering skapas begreppet ”bröst”. Det är som en upplevelse av
”aha, där kom bröstet!”. Men om bröstet inte dyker upp uppstår i stället
föreställningen om ett frånvarande ”icke-bröst”. Ifall frustrationen är
hanterlig skapar barnet tankar, modifierar situationen och utvecklar sin
tankeapparat. Om frustrationen däremot är ohanterlig uppstår i stället
ett ont inre objekt som barnet försöker göra sig av med.
När barnet lyckas skapa
tankar i frustrerande situationer har alfa-funktionen fungerat. Barnet
kan nu tänka och drömma. Men om barnet inte kunnat handskas med
situationen skapas i stället beta-element. ”De är objekt som kan stötas
ut eller användas för en typ av tänkande som manipulerar sådant som
uppfattas som ting i sig, eller för att ersätta ord eller idéer med
manipulation” (Bion, 1962b, s.6). Den metod barnet använder för att
stöta ut beta-elementen är projektiv identifikation.
Barnet utvecklar sitt
tänkande inom en känslomässig objektrelation mellan härbärgerare och det
härbärgerade, mellan den mottagande mamman och den projicerande babyn.
Under goda omständigheter arbetar de tillsammans. Barnet kan
internalisera relationen som en alfa-funktion och tankeapparaten
utvecklas. Tänkandet utvecklas genom att barnet ”introjicerar det goda
bröst som ursprungligen svarade för alfa-funktionen” (1963, s.32).
Låt oss nu pröva Bions
modell på Anton. På andra sidan den stängda dörren finns lindring. Anton
vill dit, men blir inte insläppt. Jag tror han hoppas att de outhärdliga
tankar och önskningar som väcks av den låsta dörren skulle ha kunnat
placeras i skåpet. Men dörren är stängd, han når inte härbärgeraren. Den
öppnas inte för hans projektiva identifikationer, beta-elementen kan
inte transformeras till alfa-element. Senare förstår Anton och jag att
hans outhärdliga tankar handlar om hur arg han är på mig. Han vill
spränga min mottagning, eller skicka mig ut i rymden på natten, när jag
inte är hos honom. Men eftersom hans tankar inte når den härbärgerare
han föreställer sig finns i skåpet, blir de istället sprängda i bitar.
De blir ohanterliga och skrämmande tankefragment. Han upplever att de
kommer utifrån, ”det finns en orm i skåpet”, inte inifrån honom själv,
”så här tänker och känner jag”.
Beta-elementen studsar
tillbaka från skåpsdörren på Anton och han blir förtvivlad. Vid
persiennen har det härbärgerande objektet förvandlats till ett bisarrt
objekt (Bion, 1962b, s.25). Persiennens bitskhet speglar både Antons
egen bitlust och ett grymt överjag. Den är ett sannskyldigt spöke.
Bitpersienner och bustankar är bisarra objekt som han försöker göra sig
av med genom att helt enkelt bajsa ut dem. Ett mentalt tillstånd har
övergått till ett kroppsligt för att få ett utlopp.
En jagpsykologisk
modell
Låt oss nu i stället nalkas sekvensen med en
jagpsykologisk begreppsapparat. Freud (1911) beskriver hur tänkandet
uppstår när hallucination, vårt primära sätt att hantera frustration,
misslyckats med att tillfredsställa barnets önskan. Lustprincipen måste
då ersättas av verklighetsprincipen, hallucinationer av tankar. Olika
funktioner utvecklas: ett medvetande som registrerar våra intryck,
liksom uppmärksamhet, minne, omdöme och fantasi. Denna utveckling gör
det möjligt för psyket att tåla ökad stimulusspänning (s.220-2).
Rapaport (1951) menar att
när hallucination och affekturladdning inte ger tillfredsställelse måste
de fördröjas. Här kommer den vid ADHD så viktiga svårigheten med
tidshantering in. Tidsfördröjningen används för att finna det
behovstillfredsställande objektet (s.325). Erfarenheter som knutits till
tillfredsställelsen sparas som minnen, så att barnet under sin väntan
kan ta fram minnen av bra stunder med mamman.
ADHD kan ses som ett
problem med väntan, med hantering av tid, vilket ju också Barkley
påpekat. Minnesspår som skulle kunna gestalta en tillfredsställelse är
alltför kortlivade eller svaga. Barnet har varken tillgång till det
verkliga objektet eller till goda minnen. Följden blir panik. Anton kan
inte vänta vid skåpet. Allt ska ske nu. Jagets syntetiserande,
organiserande och integrativa funktioner (Gilmore) resp. hans BIS
(Barkley) fungerar dåligt. Det enda som kan skydda honom från en
obehaglig tanke är att genast koppla upp sig på en ny. Det lyckas han
med i början av timmen då han flackar från ämne till ämne. Men vid
dörren är det stopp. De exekutiva funktionerna kollapsar. Minnet kan
inte trösta honom genom att framkalla tidigare upplevelser av mammans
lugnande stämma. Affekterna skenar iväg.
Varför psykoanalys?
I Barkleys modell saknas inte bara en
beskrivning av de omedvetna upplevelserna, alltså vad skåpet, den
stängda dörren och mötet med mig symboliserar för Anton. Det fattas
också en föreställning om att hans impulsivitet uppstår när han möter
ett icke-härbärgerande objekt (jag och min dörr) som stöter bort de
skrämmande tankar han söker få härbärgerade. Därför blir en analytiker
som ett härbärgerande alternativobjekt onödig i Barkleys modell. Det som
händer ses som neuropsykiatriska symptom, inte som en händelse som
utspelar sig i en överförings-motöverföringsrelation.
Jag har redan sagt att
psykoanalys motiveras av att barnet behöver bearbeta sina upplevelser av
störningen, inte dess orsaker. Jag vill nu förtydliga argumenten för att
psykoanalys eller intensiv psykoterapi bör erbjudas parallellt med annan
behandling.
I/ Den inre världen hos de
pojkar med DAMP-diagnos jag analyserat har varit skrämmande, kaotisk och
svårbemästrad. Deras känslor stormar hit och dit och de har svårt att
tänka kring dem. Deras fantasiliv skrämmer dem. Men barnet delar ogärna
med sig av sin omedvetna värld om det inte sker i en terapeutisk
relation. Detta följer vanliga principer om rädsla och förtroende.
Eftersom barn med neuropsykiatrisk diagnos behöver kontinuitet, lugn och
förutsägbarhet är psykoanalys, med dess höga frekvens och längd samt
fasthet i ramen, angelägen.
Jag tror kritiken mot
psykoterapi vid ADHD gäller behandlingar som varit alltför kortvariga,
glesa eller använt en teknik anpassad för neurotiska barn. Vare sig vi
beskriver dessa barns problem som en brist i beteendehämning eller
jagfunktioner, eller som en svårighet med det inre härbärgerande
objektet, så blir en klinisk slutsats tydlig för mig: om vi vill erbjuda
barnet en överföringsrelation som spelplan för barnet att lära känna
sina svårigheter och komma vidare med dem, så måste samtalen ske oftare
än en gång per vecka. Påfrestningarna blir annars för stora när ett
intensivt möte skett mellan barnet och terapeuten, och barnet sedan
måste vänta en vecka tills man ses nästa gång.
II/ Det andra argumentet
för psykoanalys har att göra med det härbärgerande objektets natur. Hos
de barn jag mött i analys och konsultation har jag haft ett intryck av
att barnets och mammans emotionella intensitet inte stämt så bra
sinsemellan. Barnet verkar uppleva relationen som en avstängd
härbärgeranderelation. Det kommer inte in i objektet med sina starka
känslor utan står och fladdrar utanför den stängda dörren, förföljt av
bisarra objekt. Jag talar inte om mammans faktiska egenskaper, utan om
hur barnet upplever modersobjektet. Det är mig fullständigt främmande
att peka ut föräldrar som orsak till barnets tillstånd.
I behandlingen blir
analytikern ett härbärgerande objekt som hjälper barnet att uttrycka
sina fantasier. Till skillnad från Antons bisarra persiennobjekt varken
fördömer eller jagar jag vettet ur honom. Jag representerar en dörr på
glänt, inte en som är tillbommad.
III/ Det finns många belägg
för störningar i hjärnans funktion vid ADHD.
Positron-emissions-tomografi, PET, har visat minskad frontostriatial
ämnesomsättning. Magnetresonanskamera, MRI, påvisar minskning av
prefrontala områden, liksom en upphävd höger-vänster frontal asymmetri.
”Avvikelser i utvecklingen av de frontostriatala områdena ligger
troligen bakom utvecklingen av ADHD” (Barkley, s.168). Dessutom visar
genetiska studier på en ärftlig komponent. Men den avgörande frågan är:
vad orsakar vad?
Modern neurobiologisk
forskning kan i djurförsök visa hur stress ger anatomiska förändringar i
hjärnan (Nelson, 1999, Kaufman et al., 2001, Dawson et al., 2000).
Hjärnans stresshantering sker via den s.k. HPA-axeln. Olika hjärncentra
arbetar för att modifiera detta system. Om man utsätter råttungar för
stress genom att skilja dem från sina mammor påverkas deras hjärnor (Kaufman
& Charney, s.457). Transmittorsubstanser och prefrontala nervbanor
minskar. När ungarna blir ompysslade modifieras stressvaret biokemiskt
och neuroanatomiskt. ”Tidig erfarenhet påverkar utvecklingen av hjärnan
och transmittorsystem” (s.458). Denna påverkan tycks mest ske under
hjärnutvecklingens kritiska perioder (Knudsen, 1999, ref. i Dawson et
al., 2000, s.699. Nelson, s.420).
Om det nu finns ”talrika
belägg” för att ”positiva eller negativa erfarenheter tidigt i livet kan
ändra hjärnans funktion och struktur” (Nelson, s.421), kan man inte
entydigt fastslå att hjärnförändringar är medfödda och att de orsakar
ADHD. I stället förflyttar vi oss till ett gränsland mellan ”nature” och
”nurture”, mellan medfödda och förvärvade förändringar, och mellan
psykologi och fysiologi. Om de modersberövade råttungarna får växa upp
hos mammor som själva fostrats under goda omständigheter erbjuds de, i
psykoanalytiska termer, förbättrade objektrelationer. I neurobiologiska
termer modifieras deras tidiga erfarenheter av ”senare upplevelser av
fostran” (Kaufman & Charney, s.459). Dessa slutsatser har visserligen
dragits på basen av djurförsök. Men jag menar att de också stämmer till
eftertanke då vi diskuterar etiologi och patogenes vid neuropsykiatriska
tillstånd hos människor.
IV/ Från en
spädbarnspsykoanalytisk horisont infinner sig en annan fundering.
Efterhand som jag blivit bekant med dessa pojkars mammor har de erinrat
sig samspelsproblem med sin son då han var en liten baby. Sådana
bekymmer har varit alltför flyktiga och subtila för att fångas i
diagnostiska kategorier. I den mån sådana samspelsstörningar förekommit,
och i den mån dessa sedan internaliserats i form av ADHD-symptom,
försöker psykoanalysen reparera effekterna. Detta har ingenting att göra
med skuldbeläggande av mammorna. Tvärtom är min erfarenhet att när
mammorna känner att barnet blir väl omhändertaget av en analytiker som
är beredd att gå en match med barnets inre värld, så blir de lättade.
Psykoanalys för barn
med DAMP och ADHD
Hur utvecklas barnet i en psykoanalys? Jag
svarar med en vinjett 1½ år in i Antons analys. När han kommer till mig
en dag kastar han stöddigt en slängkyss till taxichauffören och stövlar
sen in i samtalsrummet. ”Så får man göra!” säger han, men jag säger att
han ska ta av sig stövlarna.
”Nu ska vi ha
fisketävling!” utbrister han och slänger ut ett snöre. Han vinner hela
tiden och jag ska beundrande titta på. Mina kommentarer faller på
hälleberget. Plötsligt säger han: ”Vem är rädd för Svarta Man?”
Jag frågar, men han vill
inte berätta. I stället blir han Kungen som hoppar från bädden. Så säger
han att jag är Svart Man, det slår mig att jag är svartklädd. Det hela
är rörigt, plötsligt är han Svart Man!
- När du är kung behöver du
inte vara rädd, säger jag, och han nickar. Stöddig går han in i det
angränsande rummet för att ”titta på TV och ha kalas”. Jag är inte
inbjuden, vilket jag kommenterar och han ignorerar. Sjunger en sång om
Viktor och Adolf, klappar händerna taktfast och triumferande. Jag känner
mig utanför.
Nu återvänder Anton till
fiskeleken. ”Titta, jag vann!”
- Nej, du vann inte. Man
måste vara två i en tävling. Du leker för dig själv. Vem är den där
Svarta Man? Varför är han farlig?
Oväntat sätter han sig, och
säger efter en stund: ”Svart Man äter blommor!” Han tittar ängsligt på
blommorna i mitt fönster.
- Du flyttade blomkrukan
igår. Det fick du inte. Svart Man såg det kanske?
”Man kommer i fängelse,
polisen fick veta det. Tyst, vi ska inte prata! Svart Man äter upp en.
Jag är Svart Man.”
- Så du är Svart Man för
att du busade och flyttade blommorna och gjorde ”fuck you” till
taxichauffören igår. Och då ska det komma någon som vet allt, någon som
är Svart Man. Kanske ska han äta upp dig, tror du? Då är det nog bäst
att skicka en slängpuss till chauffören, annars blir Svart Man farlig.
”Schh, vi måste vara tysta,
annars kan Svarta Man komma!”
- Vi kan pröva med att
prata om honom, så att vi fattar varför du är så rädd.
”Mmm… Nu ska jag se på
film... vill du komma med? Filmen handlar om Tyskland. Här är det, och
här ligger Örebro. Oj, vi har glömt bjuda in gästerna. Hallå, kom
allihopa, välkomna!”
Det är dags att sluta. Vi
samlar ihop grejorna. Medan han klär sig säger han: ”Hej då, Svarte
Kungen” och ler. Jag säger:
- Ja, så blir det om man
blandar Kungen och Svart Man...
Antons impulsivitet är
knuten till arga fantasier som skrämmer honom och inger honom skuld.
Bakom hans hyperaktiva beteende ligger gårdagens minnen om bus mot mig
och taxichauffören. Minnena stör hans affektreglering. Antons BIS kan
inte hejda honom utan han brakar iväg, oförmögen att kontrollera sitt
beteende. I jagpsykologisk terminologi kan vi säga att jaget misslyckats
med affektreglering. I Biontermer kan vi säga att kommunikationen först
består av tankefragment som stöts ut utan förankring i en mottagare.
Skräcken för Svart Man kontras med omnipotens och projektiv
identifikation i mig av hans maktlöshet. Svart Man är ett bisarrt objekt
som uppstår ur hans ilska mot mig (”Jag är Svart Man!”) och i den hämnd
han fruktar från mig (jag är arg för att han pillat på mina blommor),
från taxichauffören (för hans ”fuck you!”) och från sitt eget överjag.
Men till skillnad från när
persiennen bara skapade panik, kan han nu tala om det bisarra objektet
och skapa ett alfa-element: Svarta Man. Det utvecklas till ”Svart Kung”,
en symbol för maktreglering (Kung Björn och Prins Anton), kärlek (hans
värme), hat (Kungen är svart) och skuldhantering (hans lättnad).
När Anton avslutade sin
analys hade han en skarp tidsuppfattning, gott minne och ett
välutvecklat språk för fakta, känslor och minnen. Han behövde inte
längre fly ifrån mottagningsrummet till toaletten. I stället för
bustankar hade han ”fantasier”: ”såna tankar man bara har, man kan själv
tänka dom, och man får vara i fred med dom.” Han hade kvar en benägenhet
till omnipotent försvar. Neuropsykiatriskt, som jag kunde bedöma det,
fanns bara en viss dyslexi kvar.
Psykoanalysens fokusering
på den inre världen placerar den i skottgluggen för både ”psykologister”
och ”biologister”. Man menar att psykoanalysen förbiser organiska
orsaksfaktorer vid neuropsykiatrisk störning. Jag har argumenterat för
att den kritiken är förenklad. Om man av den neuropsykiatriska
forskningens framsteg automatiskt sluter sig till att hjärnpåverkan
orsakar barnets psykiska manifestationer tänker man ologiskt. Om man
dessutom anför att symptomen är sekundära pålagringar till en
neurobiologisk funktionsstörning, och att psykoanalys är en sekundär och
sekunda behandlingsmetod hamnar man fel. Då har man förmenat barn som
Anton en av de många behandlingsmetoder som kan behövas vid dessa
tillstånd.
Referenser
Alvarez, A. (1998). Failures to link: attacks or defects? Some questions
concerning the thinkability of Oedipal and pre-Oedipal thoughts.
Journal of Child Psychotherapy, 24(2), 213-231.
Barkley, R.A. (1998). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A
Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford Press.
Bion, W.R. (1962a). En teori om tänkande. I Vid närmare eftertanke.
Stockholm: Natur och Kultur.
Bion, W.R. (1962b). Learning from Experience. London: Karnac
Books.
Bion, W.R. (1963). Elements of Psychoanalysis. London: Karnac
Books.
Bion, W.R. (1967). Second Thoughts. (1977). Vid närmare
eftertanke, Stockholm: Natur och Kultur.
Bion, W.R. (1970). Attention and Interpretation. London: Karnac
Books.
Carney, J.K. (2002). Prologue to an issue on “self-regulation: Issues of
Attention and Attachment. Psychoanalytic Inquiry, 22, 299-306.
Cleve, E. (1999). Från kaos till sammanhang. Psykoterapi med en pojke
som har diagnosen ADHD. Stockholm: Wahlström & Widstrand.
Dawson, G., Ashman, S. & Carver, L. (2000). The role of early experience
in shaping behavioural and brain development and its implications for
social policy. Development and Psychopathology, 12, 695-712.
Freud, S. (1905). Tre avhandlingar om sexualteori. Samlade
skrifter, vol.5. Stockholm: Natur och Kultur.
Freud, S. (1909). Analys av en femårig pojkes fobi. Fallstudier.
Samlade skrifter, vol. 6.
Freud, S. (1911). Formulations on the two principles of mental
functioning. S.E. 12.
Gillberg, C. (1996). Ett barn i varje klass – om DAMP, MBD och ADHD.
Stockholm: Cura.
Gilmore, K. (2000). A psychoanalytic perspective on attentiondeficit/
hyperactivity disorder. Journal of American Psychoanalytical
Association, 48/4, 1259-1293.
Kaufman, J. & Charney, D. (2001). Effects of early stress on brain
structure and function: Implications for understanding the relationship
between child maltreatment and depression. Development and
Psychopathology 12, 451-471.
Klein, M. (1930). The importance of symbol-formation in the
development of the ego. The Writings of Melanie Klein, vol 1.
London: Hogarth Press.
Levin, F. (2002). Attention deficit disorder. A neuropsychoanalytical
sketch. Psychoanalytic Inquiry, 22, 336-54.
Migden, S. (1998). Dyslexia and Self-Control: An Ego-psychoanalytic
Perspective. Psychoanalytic Study Child, 53, 282-299.
Nelson, C. (1999). Change and continuity in neurobehavioral development:
Lessons from the study of neurobiology and neural plasticity. Infant
Behavior and Development, 22(4), 415-429.
Orford, E. (1998). Wrestling with the whirlwind: an approach to the
understanding of ADD/ADHD. Journal of Child Psychotherapy, 24(2),
253-266.
Rapaport, D. (1951). Organization and Pathology of Thought. New
York: Columbia University Press.
Salomonsson, B. (2004). Some psychoanalytic viewpoints on
neuropsychiatric disorders in children. International Journal of
Psychoanalysis, 85(1), 117-136.
Salomonsson, B. (2005). The impact of words on neuropsychiatric children
– consequences for psychoanalytic technique. Accepted for publication
in the International Journal of Psychoanalysis.
Schore, A. (2002). Advances in neuropsychoanalysis, attachment theory,
and trauma research: implications for self psychology. Psychoanalytic
Inquiry, 22, 433-484.
Teeter, P.A. (1998). Interventions for ADHD. Treatment in
Developmental Context. New York: Guilford Press.
Widener, A. (1998). Beyond Ritalin: the importance of therapeutic work
with parents and children diagnosed ADD/ADHD. Journal of Child
Psychotherapy, 24(2), 267-281.
|
