Nr 5. 2001 sid. 6–13
|
Nr 5. 2001 sid. 6–13 Psykoterapi med barn (1) |
|
|
Psykodynamiskt inriktad psykoterapi med barn har utvecklats ur psykoanalytisk teori i kombination med kunskaper från utvecklingspsykologin, samspelet mellan föräldrar och barn samt den påverkan som samhället har på familjen. I Sverige har denna typ av psykoterapi i huvudsak bedrivits inom den Psykiska Barn- och Ungdomsvården (PBU), Barn- och Ungdomspsykiatrin (BUP, eller bup som det också skrivs) samt på institutioner som arbetat med en psykodynamisk inriktning. Från början var den psykoterapeutiska tekniken med barn nära sammanlänkad med "team tanken", där föräldraterapeut och barnterapeut samarbetade och där de medicinska frågeställningarna fanns levande genom den läkare som var knuten till teamet. I detta team ingick även sekreteraren som förutom gängse kontorsarbete hade en nära och väsentlig kontakt med barn, ungdomar och föräldrar såväl i väntrumssituationer som vid telefonkontakter. På många håll byggde man också in en nära samverkan med pedagoger bl.a. i form av dagbehandlingsavdelningar (dba) och BUP-skolor. Som vi redan framhållit i tidigare nummer av Mellanrummet har dock barn- och ungdomspsykiatrin alltmer kommit att "psykiatriseras" och barns avvikande beteende ses allt oftare som en sjukdom som drabbar dem och därmed också de övriga familjemedlemmarna. Vad innefattar ordet "psykodynamisk"? Det är en term som använts under många år och fått skiftande betydelse. I ordet dynamisk ryms det samspel som sker mellan barnet och dess föräldrar, andra betydelsefulla personer och samhället i stort. Likaså inryms den inre dynamiken inom barnet, samspelet mellan kroppsliga förutsättningar och psyke samt olika delar inom psyket. Ett barns psykiska välmående påverkas således av dynamiken runt barnet liksom av de biologiska och psykologiska förutsättningarna för det nya psykets tillväxt. I femte numret av Mellanrummet vill redaktionen lyfta fram olika typer av psykoterapi med barn. Vi vill också inleda en diskussion om vilka element som kan ingå i en psykoterapi med barn, en diskussion som kommer att fortsätta även i nästa nummer av tidskriften som också kommer att som tema ha Psykoterapi med Barn. Den psykoterapeutiska tekniken har ofta baserats på psykoanalytisk teori och framför allt psykoanalytisk praktik. Kanske är detta en av orsakerna till att barnpsykoterapeuter sällan beskriver sitt arbete. Hur kan man jämföra en terapi (en–två gånger per vecka) med en analytisk process om fyra–fem gånger per vecka? En stor skillnad är den tyngdpunkt i barnpsykoterapin som ligger på arbetet med föräldrarna. Många psykodynamiskt inriktade barnterapeuter arbetar också alltmer med föräldrar och barn tillsammans i terapirummet. Begreppet intersubjektivitet har här kommit att få en central betydelse. För många terapeuten har denna samspelsteknik blivit en utgångspunkt för ett senare arbete med föräldrar och barn i olika rum. Ofta bedrivs dock barnpsykoterapi med barnet i barnterapi rummet. Föräldrarna träffar parallellt, eller vid annan tid, en föräldraterapeut i ett annat rum. Piovano (1998) beskriver det budskap föräldrar får, när terapeuterna föreslår att föräldern ska prata med en terapeut i ett rum och barnet vara med en annan terapeut i ett annat rum:
Denna teknik är möjlig när ett visst avstånd finns mellan föräldrar och barn. I många av de familjer som nu prioriteras till behandling inom barnpsykiatrin existerar detta avstånd ännu inte (denna "personal individuation"). I just dessa familjer kan en psykoterapeutisk teknik som erbjuder en gemensam behandling i samma rum vara ovärderlig. Terapeuten blir en tredje part (en symbolisk länk mellan de två) som gör att enheten mellan föräldern och barnet kan utforskas och utvecklas. Ett samspel mellan två personer kan uppstå, där de kan mötas på ett kognitivt, känslomässigt och imaginärt plan i ett delat mentalt utrymme ("shared mental space"). Där kan kreativitet i tanke och handling finna sin form. Tekniker för gemensamt arbete med föräldrar och barn har vuxit fram under senare år, t.ex. barnorienterad familjeterapi (BOF) och olika former av samspelsterapi. Vi ser också hur nya sätt växer fram att arbeta mer korttidsinriktat med barnpsykoterapi, liksom hur tekniker för att arbeta med barn med olika neurologiska handikapp utarbetas. Från kroppsliga uttryck till symbolisk lek och verbalt samspelBarn- och ungdomspsykiatrin är numera hårt styrt av prioriteringar och för de flesta av de få barn som erbjuds en psykoterapeutisk kontakt är symboliserings- och lekförmåga ännu inte utvecklad. Terapeuten måste då finna förhållningssätt och ord som är möjliga att introjicera av barnet, ord som blir verktyg för att kunna finna en mening och så småningom en struktur för de intryck som barnet översvämmas av. Begrepp som insida/utsida, själv/andra blir ofta en första utgångspunkt för det terapeutiska arbetet. Ramarna för det terapeutiska arbetet och därefter uppbyggandet av en kontakt får en central ställning i dessa terapier. Detta differentieringsarbete underlättas av de yttre tids- och rumsliga ramar som terapin erbjuder. Det är ofta en förutsättning för att terapeuten ska kunna uppfattas som ett hållbart och förutsägbart "fenomen" (en " container"). Trauman, som t.ex. tidiga sexuella övergrepp, utgör grava intrång i ett barns kropp och vid en tidpunkt då barnet ännu inte har en kapacitet i hjärnan att sortera och begripa vad som sker. Det är allmänt känt att dessa typer av övergrepp påverkar hela den mentala, kognitiva och emotionella utvecklingen. Det är först när barnet kan uppfatta ett beteende som meningsbärande som kroppsliga utageranden kan ersättas av mentala processer. Tankar och ord kan då göra sin entré i samspelet med andra människor. Tidigare kroppsliga sensationer kan representeras och utryckas i känslor och blir därmed möjliga att tänka om, prata om och dela med andra. Det är i det gemensamma mentala utrymmet (Mellanrummet!) som kreativiteten och leken kan utvecklas och blomstra. En mängd författare har beskrivit det fenomen som allmänt kallas symbolisering. Trots många välformulerade rader (av Winnicott, Segal m.fl.), så förblir begreppet diffust. Kanske är det också en del av poängen! Ofta beskrivs början till symboliseringsprocessen som en förmåga att i minnet (mentalt) kunna återskapa det frånvarande objektet. Winnicott skriver (1971):
Ett klassiskt exempel på begynnande symboliseringsförmåga är från små barn i fyra–fem månaders ålder, som utan att gråta, kan titta på mamma när hon lämnar rummet. Och vips, så kommer en hand eller några fingrar in i munnen och barnet börjar suga och utforska handen i munnen. Det psykiska utrymmet ("mental space") innehåller här en representation av objektet. Barnet kan känna förlusten och själv återskapa ett tillstånd där känslan av objektet finns kvar, trots att mamma i realiteten har lämnat rummet. Det är i det mentala utrymmet som symboliseringsförmåga, lek, kreativitet och kommunikativt språk kan uppstå och utvecklas. Barns lek utgörs av ett iscensättande av deras inre fantasier och blir på så sätt en betydelsefull kommunikativ länk mellan ett barn och dess omgivning. Många barn som kommer till en psykoterapi kan ännu inte leka. Ofta kan de t.ex. sätta ut figurer i en sandlåda, men det blir mer av ett statiskt återskapande och gestaltande, snarare än en utvecklande lek. På så sätt kan man som barnterapeut få sitta bredvid ett barn som ständigt iscensätter samma scenario. Det är först när förutsättningar för en utveckling och förändring (en mental rörelse) finns, som ett barn kan börja "bearbeta" sina upplevelser i terapin. Nu först kan barnet visa en representation av dess inre värld (t.ex. en gestaltning i en sandlåda, en sekvens på en teckning) och verbala sambandstolkningar kan existera mellan terapeuten och barnet, där också historiska förklaringar kan få en plats. Det kan alltså ta mycket lång tid (och ibland inte alls vara lämpligt) innan barnet kan ta emot en patientcentrerad tolkning, än mindre en tolkning som kräver ett reflekterande "mind" för att begripa den. På så sätt blir många barnterapeuters tolkningar mycket mer av "hållande", en förutsägbarhet och ett meningsgivande åt barnets upplevelser och beteenden. Det finns åtskilliga exempel från terapier där terapeutens interventioner inte kan beskrivas som "tjusiga" verbala uttryck, utan som konkreta handlingar som visar barnet att utveckling och samspel med andra människor är möjligt. Just här kommer terapeuternas gedigna kunskaper i utvecklingspsykologi in. Hur kan man som terapeut förstå ett visst beteende? När och hur ska man bemöta det för att befrämja en psykisk och kognitiv tillväxt? När ska man låta barnet vara i fred med sin egen upptäckarförmåga? I detta nummer av Mellanrummet belyser Jan-Olov Karlsson, psykolog vid BUP-mottagningen i Skärholmen, en Stockholmsförort, i sitt bidrag hur terapeuten kan upprätthålla den terapeutiska ramen och vad som sker när denna ram inte håller. Kan rambrott leda en terapiprocess framåt? Han beskriver ingående med sex fallbeskrivningar hur olika typer av rambrott från terapeutens sida påverkar terapiprocessen. Kerstin Bånkestad, psykolog vid PBU-mottagningen i Luleå, skrev i nummer tre av Mellanrummet om insatser till fosterföräldrar. I detta nummer, om psykoterapi med barn, utvecklar hon vidare de specifika frågeställningar som terapier med fosterhemsplacerade barn inbegriper. Dessa barn har oftast en mycket omfattande problematik. De har farit illa i en otrygg situation under lång tid. De har nästan alltid traumatiserande erfarenheter av livet och de flesta har upplevt många separationen. Deras samspelserfarenheter är negativa och de har svårt att knyta an på ett djupare plan till sin nya fosterfamilj. I artikeln får vi möjligheten att tränga närmare in i den specifika problematik som uppstår mellan barnen och fosterfamiljerna. Vidare beskrivs hur barnpsykoterapi kan bidra till att andra samspelsmönster uppstår och därmed en bättre anknytning i barnets nya livssituation. Peter Moore, psykolog vid Nyköpings BUP, visar i sin artikel på sambanden mellan vuxna patienter diagnostiserade som schizoftena och hur deras byggande i sandlådan såg ut när de utreddes vid BUP-mottagningar som unga. Vi får följa ett antal barns svårigheter att hantera mötet med Ericamaterialet och de intressanta likheter som finns dem emellan i deras sätt att möta utredningssituationen. Psykolog Kristiina Vähäjylkkä som arbetar med handikappade barn och ungdomar vid Bräcke Östergård, Göteborg, ger oss en inblick i hur man kan koppla teorier från framför allt Jacques Lacan och Françoise Dolto till psykoterapeutiska arbete. Hon illustrerar dessa teorier med vinjetter från pojken Douglas som Elisabeth Cleve beskrivit boken Från Kaos till Sammanhang. I artikeln belyser hon några centrala begrepp som terapier med barn med neuropsykiatriska diagnoser innehåller och hur dessa kan gestalta sig i den terapeutiska vardagen. Psykolog Birgitta Zenker, Örebro, bidrar med en beskrivning av terapeutiskt arbete med barn med neurologiska handikapp. Terapi för barn med dessa svårigheter är idag långt ifrån en självklarhet. I artikeln beskrivs hur dessa terapier måste få en specifik utformning. Arbetet med ramarna runt terapin och därefter uppbyggandet av förmågan att relatera till andra människor får en central roll. I terapin bistår man barnet att utveckla en bättre förmåga att mentalt hålla ihop. I artikeln betonas hållande, bekräftande och gränssättande som väsentliga inslag. Genom förvärvandet av dessa egenskaper – och internalisering av dem – kan barn med neurologiska handikapp utveckla förmåga till självreglering, objektkonstans och förståelse för egna gränser i tid och rum. I artikeln får läsaren stifta närmare bekantskap med de led i den terapeutiska processen som utmärker behandling av barn med dessa svårigheter. Sari Granström, överläkare vid Ericastiftelsen i Stockholm, har översatt en artikel som publicerats i Hyvä Terveys i början av året. Artikeln är skriven av Jari Sinkkonen, barnpsyklater och överläkare vid Rädda Barnen i Finland. I artikeln belyser han hur barn "med en kaotisk inre värld, svårigheter att förstå hur andra tänker, nedsatt självkänsla" inte erbjuds psykoterapi, med hänvisning till att de fått en neuropsykiatrisk diagnos. I en examensuppsats vid barn- och ungdomspsykoterapiutbildningen i Lund våren 2001 beskrev psykologerna Maude Johansson, Växjö, Lars-Eric Nelderup, Malmö och Eva Schildmeijer, Kalmar, en studie som belyser i vilken omfattning BUP-mottagningar i Sverige erbjuder psykoterapeutiska insatser till barn med neuropsykiatriska diagnoser. De har omarbetat uppsatsen till en artikel för Mellanrummets läsare. Vi får här följa hur de utsända frågeformulären (till 170 verksamheter som möter dessa barn) endast besvarats av 43 enheter. Av dessa var det endast 10 som erbjöd barnen någon typ av terapi. Den oftast förekommande åtgärden var ingenting efter avslutad diagnostik. I artikeln beskriver författarna också de svar som de fått från de enheter som bedriver psykoterapi. De lyfter fram de metoder som de intervjuade terapeuterna betonat i arbetet med dessa barn. Vi har också en recension av Monica Lanyados och Ann Homes The Handbok of Child- and Adolescent Psychotherapy. Som vanligt finns också en litteraturlista som ger uppslag till fördjupning i ämnet psykoterapi med barn. Ett referat från konferensen Gäller Livet i Strömstad anordnad av NU-sjukvården finns också med i detta nummer av tidskriften. Konferensen var välbesökt – närmare 800 deltagare – och de kommentarer som man möts av när konferensen kommer på tal är enbart positiva. Likaså finns ett referat sån en workshop med Frances S Waters där terapeutiskt arbete med traumatiserade barn belyses. Hur man kan känna igen och behandla barn och ungdomar med dissociation som överlevnadsstrategi beskrivs i referatet, något som tydligt illustrerades av Waters. BUP i Sundsvall presenterar arbetet vid mottagningen liksom den spädbarnsverksamhet – Videung – som finns knuten till barn- och ungdomspsykiatrin där. Till detta nummer har vi också fått två insändare, en från Gävle om BUP:s verksamhet och en som beskriver vad som hänt med terapikollo inom Stockholms Läns Landsting. Till detta nummer har vi som ovan nämnts fått en mängd intressanta artiklar som berör ämnet psykoterapi med barn. Insända manus har varit så många, att vi i redaktionen beslutat att, även nästa nummer kommer att ha detta ämne som tema. Medan vi här kan läsa om olika typer av terapiteknik, hoppas vi att i nästa nummer ytterligare kunna illustrera vad som sker i en terapiprocess och hur en sådan kommer till stånd. Vi hoppas att våra läsare kommer att få fördjupade kunskaper och ett ökat intresse för denna metod, som oftast är effektiv och billig. Vi har i tidigare num- mer framhållit att en terapi om en gång per vecka under ett års tid motsvaras av c:a 40 timmars arbete, dvs. drygt ett och ett halvt dygns effektiv tid. Det är alltså en mycket liten insats för ett möte mellan två människor, som kan komma att påverka en liten individs fortsätta personlighet och hans eller hennes förmåga att hantera sin livssituation. Istället för det tomrum som barn som behöver psykoterapi ofta lever i, kan ett mellanrum mellan två människor uppstå där möjlighet till utveckling finns! Referenser Piovano, B. (1998). Paralell Psychotherapy with Children and Parents. N.J.: Jason Aronson Inc. Winnicott. D. W. (1971). Playing and Reality. Middlesex: Penguin Books.
|
|
||
|
Copyright: Allt material ©
MELLANRUMMET 2011-10-29 |
