Begreppet psykodynamik har under många år inte krävt någon
närmare förklaring. Under senaste dryga decenniet har andra
inriktningar som arbetar med barns, ungdomars och deras föräldrars
psykiska ohälsa trätt fram på arenan. De har varit tydliga med att
beskriva hur sådana behandlingar går till och på så sätt vunnit
gehör hos media och beslutsfattare. Det har varit – och alltjämt är
– några ”hundår” för behandlare med psykodynamisk grundsyn och vi
har allt oftare fått arbeta med att beskriva vad behandlingsmetoden
har att erbjuda.
I detta nummer av Mellanrummet har vi i redaktionen önskat
sammanställa några synpunkter på vad vi anser kan rymmas under begreppet
Psykodynamik. Det är samspelet mellan ”the facilitating
environment”, ”the good-enough parenting” (för att använda Donald
Winnicotts begrepp) och den inre dynamiken inom en person som alla står
i fokus för behandlingen. Detta samspel befinner sig i ett ständigt
pågående flöde, där förändringspotential kan emanera från alla de tre
områdena.
En människa kan ses från flera aspekter och därmed finns också olika
ingångar för det terapeutiska arbetet. Tvärvetenskaplig kunskap är
därför något som genomsyrar många som arbetar psykodynamiskt och det är
glädjande att den uppdelning som funnits mellan kropp och psyke nu
börjar utjämnas. Vad som dock försvunnit är de mer sociologiskt
inspirerade aspekterna av att vara människa. Förhoppningsvis kommer vi
inom en snar framtid se en ”revival” och utveckling av hur
samhällsperspektiv formar oss människor.
Många (t.ex. Lesche & Stjernholm Madsen 1976) framhåller att
psykoterapins mål är att söka förändra eller bota patologiska
tillstånd och hjälpa patienten till ökad psykisk hälsa. I
psykoanalysen är kunskapsmålet det primära, dvs. att vinna ökad
kunskap och inre förståelse hos patienten om sitt eget liv och de
processer som påverkar oss och våra relationer till omvärlden. Vi vill
här i inledningen till temanumret lyfta fram några centrala faktorer i
en dynamiskt inriktad psykoterapi.
Dynamik – rörelse
Det dynamiska kunskapsområdet definieras ofta som varande i ständig
förändring – det ligger således i begreppets natur att denna
teoribildning är öppen för reflektion och att tillägg och modifieringar
tillkommer efterhand som ny kunskap integreras. Att människan är
påverkad av den dynamik som finns inombords var något som bl.a. Sigmund
Freud tidigt påpekade. Men han levde också under en epok då många
litterära verk och musikaliska kompositioner skapades med utgångspunkt i
mänsklig inre dynamik, där ”urkrafter” möttes i samspel och konflikter,
något som följt den mänskliga arten genom årtusenden.
Begreppet psykodynamik kom att användas för en mängd olika
interventioner och subgrupperingar som omsatte psykoanalytisk teori i
andra settingar än den traditionella analysen. Speciellt i USA fick
begreppet tidigt ett fäste och litteratur som har ”psychodynamic” i sina
titlar fanns redan på 1950-talet, speciellt med fokus på egopsykologin.
Vi har tidigare i Mellanrummet (nr 11, 2004) skrivit om psykodynamisk
psykoterapi och hur drifter, jagfunktioner, objektrelationer, självets
utveckling samt psyke och soma stått i fokus under olika tidsperioder. I
Sverige kom begreppet att användas från officiellt håll i samband med
den statliga psykoterapiutredningen i slutet av 1970-talet.
Den dynamiska bredden
Kanske är det bredden som speciellt kännetecknar en psykodynamiskt
inriktad psykoterapeut, där mänskligt liv inte kan ses som enkla linjära
samband – varje individ är unik och formad av en mängd faktorer som
samspelar i intrikata mönster. En behandling kan därför börja från olika
infallsvinklar och är ett arbete där patient och terapeut gemensamt går
på upptäcktsfärd, präglad av att terapeuten, i sin inre
arbetsmodell, har tankar om bakgrunden till den unges problematik.
I varje terapi är det således den unika individen som bemöts. Det
finns inte en manual, där man börjar vid start, går ett antal steg och
sedan kommer i mål. Var starten kommer att vara vet man inte från
början, det är patienten som visar var denne är beredd att börja.
Speciellt med barn och ungdomar blir detta mycket tydligt. De visar med
all önskvärd tydlighet om vi terapeuter går på i en takt eller form som
inte passar dem!
Det omedvetna
Det omedvetna är något som vi i vårt samhälle har svårt att
acceptera. Vi vill kunna styra våra liv och känna att vi är herre i vårt
eget hus. Speciellt i behandlingsarbete med barn är det omedvetna
ständigt närvarande, då de allra flesta barn huvudsakligen uttrycker sig
genom en mängd omedvetna förhållningssätt. Att möta ett barn genom
”displacement” (förskjutning av barnets problematik till de omedvetna
uttryckssätt som varje unikt barn föredrar, oftast via lek och
gestaltande) är centralt i arbetet.
Även om nyare neurovetenskaplig forskning visar på att det omedvetna
faktiskt existerar, så har detta ännu inte kunnat reintegreras på ett
hanterbart sätt i de psykodynamiskt inriktade utbildningarna. Istället
har begrepp som evidens och applicerbarhet för forskningsändamål präglat
senare års psykodynamiska teoribildning och praktik. I Jörgen Reeders
bok (2010) berättar han om ”Det tystade samtalet”. Det är också såväl
den tystade – och därmed tystnande – leken som styr dagens barn- och
ungdomspsykiatri. Hur kan man ta barns och ungdomars uttryckssätt på
allvar, något som FN:s Barnkonvention stipulerar, om alla problem snabbt
ska få kognitivt medvetna lösningsstrategier? Susan Hart skriver (2009)
att interventioner inriktade på förändringar i brister i det limbiska
systemet kräver tid. Detta system har hand om känslomässig information
och förhåller sig inte till orsaker och det är här de flesta av barn-
och ungdomspsykiatrins patienter har allvarliga brister:
”På denna nivå är det terapins mål att skapa eller reaktivera
limbisk intoning som kan främja självregleringsprocesser och neural
integration, på samma sätt som i de primära relationerna.
Terapeutisk intervention på denna nivå är” … ”ett långvarigt arbete
eftersom det krävs mycket repetition för att systemet ska utvecklas.
Som Bentzen (under utgivning) påpekar har naturen skapat limbisk
intoning för långvariga relationer, inte för terapier på tio till
tolv sessioner”. (s.323)
Vi vet att sagor och kollektiva fantasier funnits genom årtusenden i
de flesta kulturer. Att ”livsångest” kan finna uttrycksformer som
präglar varje enskild kultur är allmänt känt. Många idéhistoriker har
skrivit om hur tidsandan skapar de diagnoser som passar in i det rådande
systemet (t.ex. Pietikäinen 2007, Johannisson 2010) och idag har vi nya
folksjukdomar i form av depression och ång-esttillstånd (Socialstyrelsen
2010), där medvetna lösningsstrategier premieras som behandlingsåtgärd.
Vår förhoppning är att intresset för det omedvetna kan få en ny
renässans, utvecklad på ny kunskap om detta märkliga och potenta
fenomen.
Förståelse och förändring
Ett nyckelbegrepp för terapeuten är förståelse för vad som
driver patienten till sina handlingar som de själva/deras föräldrar
söker hjälp för. Man syftar till att få en större begriplighet – något
meningsbärande – såväl för terapeut som för patient och föräldrar, som
kan leda till att de kan förändra sina känslor, tankar och därmed också
förhållningssätt gentemot sig själva och sin omgivning. Det är
patientens förståelse och önskan om att få det annorlunda som styr, en
alltför idog och forcerande terapeut som vill se en snabb förändring
riskerar att hamna i ett osynkroniserat samspel med patienten, något som
inte främjar förändringstakten.
Men det räcker inte med förståelse – eller insikt – det måste till
ett utforskande och en förändringsprocess. Det är många vanor,
och rykten i syskon- och kamratsammanhang etc. som ska ändras för den
unge. Det är därför som en terapitimme i veckan förutsätter att
ett aktivt arbete också sker på hemmafronten och i skolan. Många
psykoterapeuter har kontakt med personer i barnets vidare sammanhang,
t.ex. med skolan i samarbete med föräldrarna. Att föräldrars deltagande
i förändringsprocessen är nödvändig har vi tidigare belyst i två
specialnummer av Mellanrummet (nr 3 och 16). ”Working through”, är ett
alltför underskattat begrepp i många psykodynamikers utbildning, dvs.
att patient och föräldrar behöver tid och möjlighet att bekanta sig med
och omsätta nyfunna kunskaper och erfarenheter. För att neuroner ska
kunna kopplas samman på nya sätt, krävs en mängd situationer där
beteenden och ingrodda vanor ska prövas för att dessa neuronala
kretslopp ska kunna bli alltmer automatiserade. I psykodynamiska termer
skulle vi benämna detta som att den unge håller på att internalisera nya
funktionssätt och bemästringsstrategier. Det är först när detta skett
ett stort antal gånger, och speciellt på ”crossmodala” sätt, som
beteendeförändringar sker. Med ”cross-modalitet” menar vi här att en
funktion får chansen att uttrycka sig på en mängd olika sätt.
Reella objekt och inre representationer
Ett annat begrepp som kännetecknar psykodynamisk inriktning är
objektrelationer. Detta innefattar såväl de verkliga objekten, dvs.
människorna omkring oss, som de inre representationerna, inre
upplevelser vi har av andra människor och av oss själva i relation till
andra. Företrädare för olika inriktningar har lagt olika stor betoning
på de verkliga relationerna respektive de inre representationerna. Medan
Melanie Klein och hennes efterföljare betonat de inre objekten, så har
andra, ofta inspirerade av Anna Freud och John Bowlby, betonat
relationen till de verkliga människorna runt barnet. På senare år har
just Bowlby kommit att bli en förgrundsfigur även för representanter för
kognitivt inriktade terapeuter.
Förståelsen för hur de inre objekten styr oss är direkt kopplad till
gedigna kunskaper hos terapeuten om utvecklingspsykologi. Som
psykodynamiker intresserar man sig därför aktivt för normalutvecklingen
och hur denna process gestaltar sig. Med detta som bas kan man sedan
beakta patientens unika behov av att bli bemött på den funktionsnivå som
han eller hon kan använda sig av. Det är vi behandlare som leder den
unge till de närmaste områdena som man genom kunskaper i
utvecklingspsykologi kan anta att han/hon står i begrepp att närma sig
och börja bemästra. Det är således terapeuten som måste vara dynamisk
och flexibel att möta respektive patient på en utvecklingsnivå som denne
kan dra nytta av. Detta ställer stora krav på en behandlare, men är
också oerhört berikande och något man sällan blir utbränd av, eftersom
man hela tiden måste inta en dynamisk och nyfiket sökande hållning. Mer
om detta har vi belyst i Mellanrummet nr 15 (2006).
Ett mycket centralt begrepp i arbete på psykodynamisk grund är fokus
på relationen mellan patient och terapeut. I Mellanrummet har vi
publicerat många artiklar som belyser fenomen som överföring,
motöverföring och projektiva identifikationer, och hur ”resonans” och
”dissonans” är centrala för själva arbetet. Detta är ett outtömligt ämne
och vi hänvisar därför till tidigare artiklar som belyser betydelsen av
patient-terapeutrelationen.
Drifter – aktivering av autonoma nervsystemet
Att lyfta fram människans inre drifter är i dagens samhälle nästan
omöjligt; likaså begreppet konflikt mellan olika drifter, önskningar och
krav på beteende. Men om man betraktar driftsbegreppens aggressiva
respektive libidinösa krafter och kopplar dessa till aktivering av det
autonoma nervsystemet så blir det mer gångbart i termer av aktivering av
sympatiska respektive parasympatiska nervsystemen. Denna aktivering bör
vara i balans under en människas dygnsrytm, men hos många av dem som
söker hjälp för psykiska besvär är det istället bristen på jämvikt som
är kännetecknande. En kontinuerligt hög aktivitet – t.ex. av ”aggressiva
drifter” – i det sympatiska nervsystemet leder på sikt till en obalans
som påverkar metabolismen i den mänskliga kroppen. Obalansen märks även
i relationen till omgivningen. De närmaste omvårdnadspersonerna är de
som i början av barnets liv ska vara behjälpliga med att reglera
bristande jämvikt. Men för många har denna relation fallerat av olika
skäl. En stark pendling mellan att behöva vara fysiskt nära reella –
högst levande – personer för reglering av egen obalans och en önskan om
att klara sig själv är därför ofta återkommande motiv för att söka
hjälp.
Reflekterande och fantasi
En väsentlig aspekt av begreppet psykodynamik är förmågan till
reflektion, en kapacitet att tänka om sig själv och sin omgivning.
Begreppet mentalisering är aktuellt inom litteratur om
psykodynamisk behandling och en behandlingsteknik som kan kopplas till
evidensbegreppet. I dagens samhälle verkar därför denna aspekt av
psykodynamik vara gångbar och stadd på frammarsch.
Specifikt för barn är att skillnaden mellan ”symbolic equation” (Segal
1988), ”pretend mode” (Fonagy et al. 2004) och fantasi är tämligen
flytande. Det som är ”sant” kan lätt bli föremål för en glidning, där de
omedvetna krafterna kan levandegöra något som faktiskt inte är det
(t.ex. barn som i mörkret ser en möbel förvandlas till en illasinnad
varelse som skrämmer dem eller andra utryck för animistiskt tänkande).
Vi menar att det kan vara svårare att arbeta med unga människor då denna
glidning, som hos en vuxen person skulle betraktas som patologisk, ingår
i barns normala utveckling. Ska man då hålla behandlingsprocessen på en
omedveten nivå eller sträva efter att medvetandegöra det som sker? Det
finns olika skolbildningar angående detta, men också olika
förhållningssätt beroende på patologins art. Tydligast är väl skillnaden
mellan den tidiga kleinianska skolan, där medvetandegörandet stod i
fokus, respektive behandling som bygger på ”displacement” – förskjutning
till symboluttryck – där behandlingens fokus istället beskrivs i termer
av att leken blir läkande i terapin.
Tonårstiden är en dynamisk period i en människas liv. Hur mycket ska
man medvetandegöra omedvetna fenomen som den unge arbetar med utifrån
sin ålder? Som terapeut vill man bistå den unge att inte stänga till om
sin kreativa potential eller reflektionsförmåga genom att lägga locket
på. Många unga ger uttryck för att ”det är kört”, det finns inget att
göra åt saken, livet är i alla fall hopplöst, man ser fel och ful ut,
framtiden är dyster osv. Det är här väsentligt att hålla
frågeställningar öppna och bistå den unge i sitt utforskande. Det är
alltså en gemensam upptäcktsfärd, där terapeuten finns med i processen
och försöker undanröja hinder och låsningar.
Däggdjur har inbyggda anknytningssystem och upptäckarsystem.
Speciellt hos barn och ungdomar kan man tydligt se att om anknytningen
fallerar så påverkas upptäckarförmågan och utforskandet. Nyfikenhet
blandas då med osäkerhet och skräck. Att våga utsätta sig för det okända
blir komplicerat och många vardagssituationer, t.ex. i skolsammanhang,
förutsätter att den unge vågar pröva på nyheter. Idag prövar alltfler
unga på olika sätt att vara med andra via nätet, en relation som man
själv kan styra och stänga av när den blir för upphettad. Tonåringen
ställs i sin utvecklig inför att både vara unik och en gruppvarelse
bland andra. I gruppterapi ser man dock oftast fokus utifrån en viss
problematik, där drivkraften är samhörigheten med andra som varit med om
likartade situationer (t.ex. övergrepp, sorg, adoption). Kanske är det
lättare att söka gruppterapi just vid speciella frågeställningar. Men en
mer allmänt inriktad psykoterapigrupp kan också locka den unga om
möjligheten erbjuds. I flera av artiklarna om gruppsykoterapi för
tonåringar och unga vuxna i Mellanrummet nr 10, 2004, skriver
författarna att gänget och kamratgruppen är en naturlig mötesplats för
ungdomar och att unga gärna vänder sig till kompisar för att få hjälp
att komma vidare i sin utveckling. De delar gärna erfarenheter med
varandra. De är ofta lyhörda och uppriktiga både i synen på sig själva
och andra. Gruppen som behandlingsform passar därför den här
åldersgruppen bra.
Psykodynamisk psykoterapi idag
Vi har i tidigare nummer lyft fram den danska psykologen Susan Harts
böcker (2008, 2009). Hon skriver i förordet till den andra boken att hon
sammanför teorier ”på ett sätt som inte är vanligt i ett strukturerat
psykodynamiskt sammanhang”, och diskussionen rör sig mellan tre nivåer,
nämligen den neurobiologiska, den intrapsykiska och den interpersonella.
Hon skriver (2009):
”Att känna sig känslomässigt förstådd är den subtila upple-velsen
av intoningen. Bristande affektintoning gör att barnet blir
känslomässigt isolerat och längre fram får svårt att reglera känslor
som inte har blivit affektivt intonade” … ”affektin-toningen sker
ofta implicit och omfattar inga kognitiva processer. Den ger barnet
möjlighet att fortsätta, förändra eller förstärka en gemensam
affektiv upplevelse, och barnets affekter bidrar till att det kan
uppleva sig själv och andra som sammanhängande” … ”(den) är
förelöparen till empatisk förståelse.” (s.37)
Det är just i utforskandet av denna affektintoning vid
psykoterapeutiska processer som dagens psykodynamiska teoribildning
befinner sig. Vad sker i samspelet mellan terapeut och patient? Hur kan
terapeuten medvetet och aktivt reglera sina interventioner och vad sker
på nivåer långt under våra medvetna?
Eric Kandel, nobelpristagare i fysiologi och medicin år 2000,
beskriver fem grundläggande principer i sin syn på psykiatri och
psykologi (Hart 2008). Han menar att alla mentala processer är neurala
och generna och deras proteinprodukter bestämmer neurala förbindelser.
Erfarenheter kan dock förändra genuttryck och inlärning förändrar
neurala förbindelser och inte minst att: psykoterapi förändrar
genuttryck (Kandel 2005). Dessa antaganden ger onekligen hopp om
psykoterapins framtid!
Många intressanta bidrag finns i detta nummer som på olika sätt
belyser vad begreppet psykodynamik kan innehålla:
Per Magnus Johansson, är psykolog,
psykoterapeut, docent i Idé- och lärdomshistoria, privatpraktiserande
psykoanalytiker och verksam vid Göteborgs universitet. Han belyser i sin
artikel kärnpunkterna i arvet efter Freud och hur dessa kan betraktas
idag.
Rudolf Balmer, psykiater och
gruppanalytiker, arbetar i Basel, Schweiz. Han beskriver hur gruppterapi
kan hjälpa personer med social fobi och ångest. Han ger även en
belysande bakgrund till den komorbiditet som finns i begreppet social
fobi, hur det iscensätts i samspel med andra och därmed också med fördel
kan arbetas med i gruppbehandling.
Ann Horne, London, är barn- och
ungdomspsykoterapeut inom den oberoende Winnicott-inspirerade British
Association of Psychotherapists. Hennes artikel ingår som ett kapitel i
en nyutgiven bok som Mellanrummet fått förlagets tillstånd att
publicera. Man kan här läsa om hur psykodynamisk teori bidrar till
förståelse i arbete med utagerande barn och ger förslag till åtgärder.
Cristina Penaloza, leg. psykolog och
psykoanalytiker, privatpraktiserande i Stockholm, har än en gång
bidragit med en intressant artikel i Mellanrummet, denna gång om det
omedvetnas betydelse i den psykoterapeutiska behandlingen och hur
drömmar kan bli verksamma verktyg i förändringsprocessen.
Leif Lindahl, leg. psykolog och leg.
psykoterapeut, verksam i privatpraktik i Göteborg, tar oss med in i
terapirummet där han, utifrån en terapitimme med en liten flicka som
förlorat sin ena förälder, diskuterar hur psykodynamiskt inriktad
behandling har en plats i dagens samhälle.
Thomas Böhm, psykoanalytiker, läkare och
författare, Stockholm, tar oss med på en liten betraktelse över vad som
kan ske under en terapitimme där allt börjar som ”en himla röra”.
Leg. läkare, psykoanalytiker, professor em i psykoterapi
Johan Schubert berättar i en intervju om sin
syn på begreppet psykodynamik, hur det vuxit fram och nu befinner sig
både i bakvattnet och samtidigt i den absoluta fronten kring ny
integrativ syn på människan med utgångspunkt från forskningsresultat
från neurovetenskap och nyare psykoanalytisk teoribildning.
Anders Landmark, psykologspecialist, och
Vibeke Lohne, klinisk socionom och
gruppanalytiker arbetar båda vid Diakonhjemmets sykehus, Oslo. De
problematiserar kring det faktum att det tvärfackliga teamet alltmer
försvunnit i barnpsykoterapeutisk behandling och hur det påverkar
helhetssynen av barnet.
Redaktionen önskade få veta mer om hur psykodynamisk teori och
praktik förmedlas på utbildningsinstitutioner och vi fick möjligheten
att diskutera detta med fyra psykologistuderande,
Lars Fröjd, Linda Hellquist, Jenny Knutsson
och Tobias Nordqvist, som befinner sig i
avslutningsskedet i sin psykologutbildning.
Anders Jacobsson, leg. psykolog, leg.
psykoterapeut och psykoanalytiker, Ericastiftelsen, Stockholm, bidrar
med några reflektioner om nyutkommen litteratur om psykodynamisk
psykoterapi.
Som alltid har vi med en litteraturlista
för dig som vill läsa mer om temat Psykodynamik – vad är det? Många
bokanmälningar finns också angående böcker som på olika sätt belyser att
människan är en dynamisk varelse. Eftersom vi i detta nummer har många
bokanmälningar återfinns de på vår hemsida
www.enigma.se/mellanrummet
under nr 22.
Redaktionen
Referenser
Fonagy, P., Gergely,
G., Jurist, E. & Target, M. (2004). Affect regulation, mentalization,
and the development of the self. London: Karnac.
Hart, S. (2008).
Neuroaffektiv utvecklingspsykologi. Malmö: Gleerups.
Hart, S. (2009).
Anknytning och samhörighet. Lund: Gleerups.
Johannisson, K. (2010).
Melankoliska rum – om ångest, leda och sårbarhet i förfluten tid och
nutid. Stockholm: Bonnier Pocket.
Kandel, E.R. (2005).
Psychiatry, psychoanalysis, and the new biology of mind. Washington
DC: America Psychiatric Publishing.
Lesche, C. & Stjernholm
Madsen, E. (1976). Psykoanalysens videnskapsteori. Köpenhamn:
Munksgaard.
Reeder, J. (2010).
Det tystade samtalet. Om staten, psykiatrin och försöken att undanröja
det psykoanalytiska inflytandet. Stockholm: Nordstedts.
Pietikäinen, P. (2007).
Diagnoser som smittar. Axess, april 2007.
Segal, H. (1988). Notes
om symbol formation. I E. Bott Spillius (ed.) Melanie Klein today.
Developments in theory and practice, vol 1. London: Routledge.
Tema: Terapi med
föräldrar (2000). Mellanrummet, nr 3, 7-12.
Tema: Barn- och
ungdomspsykoterapi – Historik och framtid (2004). Mellanrummet,
nr 4, 6-15.
Tema: Psykoterapeuten –
aspekter av ett yrke (2006). Mellanrummet, nr 15, 5-18.
Tema: Föräldrar (2)
Föräldraskap och behandling (2007). Mellanrummet, nr 16, 5-10.
