Inför inledningen till temanumret om Handledning och Konsultation
träffades vi i redaktionen för en diskussion om ämnet. I gruppen
finns sammanlagt mer än 150 års yrkeserfarenheter av handledning och
konsultativa arbetsuppgifter både inom Sverige och internationellt.
Flera av oss i redaktionen är på olika sätt involverade i lärar- och
handledarutbildningar för psykoterapeuter på olika håll i Sverige
och hos olika utbildningsanordnare. Vi har alla också lång
erfarenhet av psykoterapihandledning och handledning till behandlare
inom olika organisationer, där terapi bedrivs på varierande sätt.
Flera av oss arbetar också på konsultativ basis med andra
yrkesgrupper som är engagerade i behandlingsarbete. Så, inför detta
temas inledning var det naturligt att mötas i redaktionsgruppen för
att utbyta erfarenheter och tankar som vi gärna vill förmedla till
Mellanrummets läsare.
Former för konsultation
Detta nummer av Mellanrummet innehåller artiklar både om konsultation
och om handledning och de mellanformer som finns vid långvariga
konsultativa uppdrag som närmar sig handledning. I båda fallen vill vi
framhålla att vi anser att man såväl som handledare som konsult behöver
en dubbel kompetens. För att vara handledare i psykoterapi krävs goda
kunskaper och en erfarenhetsbank för att kunna få associationer till det
som den handledde berättar om. Detta innebär självfallet inte att
handledaren berättar om sina egna patienter, men att det som förmedlas
under handledningen slår an en resonans i någon form hos handledaren.
Grundkunskaper av kulturkompetens behövs inom det område man är konsult
på. Man kan därför säga att handledaren och konsultens arbetsuppgifter
bygger på både kunskaper inom grundprofessionen och kunskaper om
handlednings- och konsultationsmetodik. Vi har tagit med två exempel på
utbildningar för handledare och lärare i psykoterapi, från Otterhällans
Institut och från Ericastiftelsen.
Den vanligaste uppdelningen mellan
konsultation och handledning, något som framgår i artikeln av Lena
Teurnell och i intervjun med Kerstin Clarin, är att
handledning ofta riktar sig till den egna yrkesgruppen som är engagerad
i psykoterapeutiskt arbete. Här kan handledningen ske med olika mål och
under varierande former. Frågan om behovet av kulturkompetens inom det
område som man är konsult för belyses också i dessa två inslag.
En fråga som ibland kommer upp i
konsultationer är om konsulten med egna ögon måste träffa den/dem som
man är konsult på eller inte (t.ex. i en skola). Skillnaden är just om
man är ”konsult på” något eller om man är ”konsult för” någon. I
redaktionen har vi erfarenheter av att det i vissa sammanhang var
nödvändigt att också se barnen i en klass där lärarna erbjöds
konsultation. Detta var inte så mycket för barnens skull, som för att
personalen inte kunde se att konsulten annars kunde förstå och arbeta
med lärarnas egna upplevelse av hur de kunde finna olika sätt att bemöta
de enskilda barnen. I detta fall kan man säga att en begränsad närvaro i
klassen var en förutsättning för att personalen kunde uppfatta att
konsulten tog deras ord på allvar. Mer om konsultation i skolan från en
BUP-mottagning kan man läsa om i Marie Olaussons artikel, där hon också
berättar om en inspirerande konferens i ämnet. Vi vill också
rekommendera nr 34(1) av Journal of Child Psychotherapy (2008), som
innehåller flera artiklar om konsultation till skolan och hur man på
några CAHMS i Storbritannien alltmer förflyttat terapeuternas
arbetslokaler ut på skolorna.
Ibland kan man som konsult möta personal
som arbetar i människovårdande yrken, men som inte har ord för
individuella upplevelser eller mellanmänskliga möten. I sådana
sammanhang kan konsultens närvaro utgöra basen för en uppbyggnad av ett
upplevelseregister, som på sikt kan formas till ord och förmedlas i
konsultation på mer traditionell basis. Inom vissa organisationer är det
ett stort problem att översätta personalens behov av hjälp till att bli
en insats där konsulten ”bara” lyssnar till deras berättelse, och därmed
arbeta med konsultandens inre bilder. Konsulten kan under lång tid få
sträva med att lämna tillbaka det man lyssnat till – och då i stundtals
i mycket smält och omformulerad form. Att i nästa led få personalen att
bli nyfikna på vad som kan ligga bakom att barnet eller ungdomen är ”så
här svår”, kan bli en stor fråga i en mer kontinuerligt pågående
konsultationsprocess. Man kan säga att en sådan arbetsform går från att
ta emot en subjektivt lidande och överväldigad personal till att de kan
uppfatta att de är lyssnade på. Som slutprodukt kan denna
underlägesposition utvecklas till ett mer intresserat och reflekterande
utgångsläge, där personalens utsatthet kan förvandlas till ett
vuxenlivets bemötande och hanterande av den unges svårigheter. Som
konsult måste man här vara öppen för att personalens ansvarsområde inte
alltid räcker för att ett barns psykiska tillväxt inte ska äventyras
utan andra sociala åtgärder måste till.
För den som vill stifta närmare bekantskap
med olika former av handledning hänvisar vi till boken Handledares
erfarenheter i psykoterapi och psykosocialt arbete som Björn Wrangsjö
varit redaktör för. Som vanligt har vi också med en litteraturlista för
temat, denna gång med många referenser att ta del av.
Former för handledning
Handledning
Ju nyare den eller de som handleds är inom yrket, desto mer
tar sig handledningen formen av att handleda, dvs. en erfaren terapeut
och handledare som bidrar med vissa utbildningsinslag och där
arbetssättet åtminstone inledningsvis, är att ”leda vid handen” och
inriktningen blir därför patientfokuserad. Det centrala blir här hur den
blivande psykoterapeuten kan få inblickar i rollen som terapeut och
börja greppa sitt eget förhållningssätt. I sådana sammanhang kan framför
allt grupphandledning vara mycket berikande, då kursdeltagare på så sätt
får chansen att följa andra terapeuters strävanden med sina patienter.
Till legitimationsgrundande
psykoterapiutbildningar med inriktning på barn och ungdomar antas många
studerande som under sin grundläggande terapiutbildning (tidigare
benämnd ”steg 1”) endast haft erfarenheter från vuxenpsykoterapi. Detta
rör t.ex. många psykologer som under sin psykologutbildning endast
arbetat med en vuxenklient. När dessa sedan kommer till en
legitimationsgrundande psykoterapiutbildning (”steg 2”) med inriktning
på barn och ungdomar, så kan de ha en god psykoterapeutisk grund, men
vara fullkomliga noviser i bemötande av dessa patientgrupper. I sådana
sammanhang blir handledningen till en början patientinriktad, trots att
terapeutens allmänna kunskaper ligger på en högre nivå än en som just
börjat sin grundläggande utbildning (”steg 1”). I gruppsammanhang kan
man därför möta studerande som inbördes har olika mycket praktisk
erfarenhet även om de i sin akademiska grundutbildning har en likartad
bakgrund.
Skillnaden mellan patientfokuserad
handledning och den mer terapeutinriktade är inte alltid så klar.
Efterhand som nybörjarterapeuten kommer in i behandlingsarbetet tar det
allt oftare formen av inriktning på det interpersonella fältet, där
terapeutens sätt att bemöta patientens görande och verbala utsagor blir
huvudfrågan under handledningssessionerna. I artiklarna av
Kajsa Brundin och
Dan Höxter får vi en insyn i vad handledningsprocesser kan innefatta
inom det interpersonella fältet på de tre nivåerna: patient – terapeut –
handledare. Parallella processer går genom alla dessa led (och genom de
andra gruppmedlemmarna i grupphandledningar) och bygger hela tiden på de
överföringsfenomen som kommer till stånd mellan de olika leden.
Vi vill här betona, att även om denna
inledande diskussion till temat i huvudsak berör handledning på barn-
och ungdomspsykoterapier, så får man på intet sätt glömma arbetet med
föräldrarna! Det finns inget barn utan en föräldrafunktion bakom honom
eller henne. Och det finns inte heller en tonåring utan föräldrar! Möter
terapeuten en sådan, så är det av högsta prioritet att handledaren för
in frågeställningar kring ”the abscent object” – varför finns det inte
en förälder för denna ungdom? Det är lätt att hamna i intressanta
diskussioner utifrån enskilda terapitimmar. Men det är också
handledarens ansvar att få terapeuten (och medlemmarna i
handledningsgruppen) att tänka inte bara på sin egen position i
förhållande till den unge, utan även hur barnets/tonåringens realitet
ser ut. På Ericastiftelsens psykoterapiutbildningar bjuds t.ex. de
föräldraterapeuter, som finns med i de aktuella ärendena, kontinuerligt
in till kursdeltagarens individualhandledning. Detta görs för att man
vill omsätta vikten av arbetet med föräldrar i praktiken och inte bara
som ett teoretiskt koncept. Att man på detta sätt också visar på vikten
av teamets samlade kompetens och kraft eller svårigheter blir en extra
bonus i kursdeltagarens utbildningssituation.
Handledning i grupp
Även om handledning i grupp rekommenderas på grundutbildningar kan
denna form också ha sina komplikationer, något som
Siv Boalt Boëthius och
Marie-Louise Ögren visar i sina artiklar. På senare tid har man
också som utbildningsanordnare märkt att många blivande barn- och
ungdomspsykoterapeuter inte själva arbetar i en kultur där denna
inriktning finns kvar. Det kan då bli lärorikt att få ta del av andra
gruppmedlemmars terapier, för att på så sätt öka sin kunskapsarsenal.
I redaktionen är vi helt eniga med det som
Siv Boalt Boëthius och
Marie-Louise Ögren skriver om gruppstorlek i utbildningssituationer.
Tre är en svår konstellation i en grupp och vid fem eller flera blir
frågan om handledarens ansvar ofta satt på sin spets, speciellt om en
kursdeltagare uteblir till sin ”handledningsgång”. Det kan i sådana fall
finnas möjlighet att få plats i gruppen först en månad senare för att
lyfta fram sitt ärende. Detta kan inte anses rimligt ur
patientsäkerhetsperspektiv. Vi har alla erfarenheter av olika
gruppstorlekar i utbildningssammanhang och har positiva upplevelser av
en gruppstorlek om fyra studerande. Vid handledningar på arbetsplaster
kan grupperna vara större, men då ligger i allmänhet det juridiska
ansvaret inom den organisation där man handleder, och inte direkt på
handledaren.
En handledning på psykodynamisk eller
psykoanalytisk grund är nästan uteslutande relations- eller
symbolinriktad. I detta sammanhang avser vi symboler och metaforer som
kan delas, eller åtminstone existera sida vid sida, mellan patient och
terapeut.
I början av en terapeuts yrkesbana blir
just fenomenet handledning – att ”leda vid handen” – att visa på
möjligheter och begränsningar i bemötandet av patienten, fokus för
handledningen. Patientinriktad handledning är här det begrepp som brukar
användas för att beskriva inriktningen. Helge
Rønnestad och David Orlinsky lyfter fram
behovet av handledning under alla stadier av psykoterapeutiskt arbete
och hur teoretisk kompetens och handledning är de viktigaste faktorerna
som predicerar om man vill stanna inom yrket.
Vägledning
Efterhand kan handledningen övergå till det som kanske bättre
uttrycks i det norska ordet veiledning, något som
Britta Blomberg belyser i några reflektioner utifrån Rønnestads och
Orlinskys artikel. Att ha en ”vägledare”, som bestigit och känner till
vissa vägar som även den mest erfarne terapeut inte tidigare gått på,
borde vara en självklar förutsättning för kvalitetssäkring av
legitimationen för psykoterapeuter. Ibland hamnar man som behandlare
också på de mest oframkomliga vägar, där patientens projektioner eller
tomhetskänslor förläggs in i terapeuten. Sker detta dessutom under
dåliga yttre ”vägförhållanden”, i en organisation som inte kan inrymma
ett psykoterapeutiskt arbetssätt, så kan hela yrkesidentiteten komma att
ifrågasättas även av terapeuten själv.
Det är märkligt att så många utbildar sig
till en legitimationsberättigande profession, men betydligt färre
stannar inom yrket. Vad detta beror på kan man ju spekulerar vidare
kring, men det får bli i ett annat temanummer. En viktig faktor för att
stanna kvar inom professionen är just tillgången till handledning, och
här oftast med fokus på terapeutens potential för vidareutveckling. Man
brukar här vanligtvis benämna handledningen som terapeutinriktad.
Vidareutveckling av professionen
I Sverige har vi startat med CPD – Continuous Professional
Development – seminarier för redan yrkesverksamma legitimerade
psykoterapeuter, där teoretisk uppdatering inom professionen blir möjlig
och fortlöpande handledningsinslag värnar om den egna professionella
kompetensen. En annons om aktuella sådana seminarier för legitimerade
psykoterapeuter med inriktning på barn- och ungdomspsykoterapi återfinns
i detta nummer. I många länder är denna typ av fortbildning en
förutsättning för att få behålla sin ackreditering, och sannolikt kommer
vi i Sverige också att få krav på någon form av uppdatering av
metodutveckling och nyare forskningsrön. Få personer vill gå till en
legitimerad läkare som utbildades för flera decennier sedan och som inte
har uppdaterat sig sedan dess. Det är därför märkligt att denna fråga
inte tidigare varit föremål för Socialstyrelsens legitimationsförfarande
för t.ex. psykologer och psykoterapeuter.
I detta sammanhang vill vi också betona den
personalvårdande insats som handledning kan innebära. Vi hänvisar också
till Mellanrummet nr 15, med temat
Terapeuten – aspekter av ett yrke,
där vikten av handledning belyses av fler av artikelförfattarna. Om
denna ”oas” för delande av känslor och tankar inte fanns i form av
handledning, kamrathandledning eller annan typ av reflekterande utrymme,
så skulle sannolikt leda och utbrändhet vara vanligt förekommande inom
psykoterapeutyrket. Att arbetsgivare står för duschmöjligheter eller
andra insatser om man haft kroppsligen ansträngande och nedsmutsande
arbete är en självklarhet. Som terapeut kan man vara nog så använd –
ibland även på det kroppsliga planet med aktiva och aggressivt
utagerande barn – och då behövs hållpunkter för terapeutens mentala
återhämtande och reflekterande kring behandlingen. Detta innefattar
självfallet också möjligheter till bättre stringens i när, hur, vad och
varför man gör eller säger något.
Supervision
En annan form av handledning kan närmast definieras utifrån det
internationellt vanligaste ordet supervision. Detta ”överinseende” har
kanske sin mest berättigade plats inom utbildningshandledningar, där
frågor om godkännande finns som en viktig bakgrundsfaktor i
handledningen. Här kommer sannolikt också individuell betygssättning på
sikt att bli aktuell, när det svenska utbildningsväsendet ”harmoniseras”
med det internationella. Frågor kring godkännande, att ”göra rätt” och
skammen i att inte ”lyckas” styr det som den blivande terapeuten väljer
att ta upp under handledning. Speciellt i gruppsituationer med andra,
kanske konkurrerande kollegor eller studerande, kan detta prägla
handledningen. Frågor kring skammens olika skepnader och betydelse i
handledning är något som Monica Svensson
belyser i sin artikel.
Vi i redaktionen har alla lång erfarenhet
av handledning vid undervisningsinstitutioner och vill betona vikten av
evalueringar (det finns varierande begrepp för detta på olika
institutioner). Det rör sig om återkommande stunder i handledningen, då
man tillsammans stannar upp och beaktar den studerandes utveckling som
terapeut. Det är alltså inte primärt utvecklingen av terapiärendena som
då står i fokus, utan terapeutens egen professionella
utvecklingsprocess. Om ett skrivet material ska lämnas från dessa
stunder är det viktigt att det är kursdeltagaren själv som fattar pennan
– det är ju en sorts dagbok att återkomma till, där reflektioner om den
egna utvecklingen som terapeut står i fokus. Det är oftast en positiv
upplevelse för den blivande terapeuten att kunna gå tillbaka till det
som skrevs för något år sedan eller flera. Vad strävade man med då, vad
har ändrats, internaliserats, vad finns att gripa sig an nu? Allt detta
blir till en inre karta över den egna utvecklingen. I de fall där
terapeuter har stora svårigheter i den yrkesroll de utbildar sig till,
så utgör dessa evalueringar en ovärderlig grund för diskussion om den
tänkta yrkesbanan är den bästa. Kanske kan andra aspekter av
psykoterapeutyrket, som inte innefattar direkta patientkontakter, passa
denna person bättre?
En annan – ofta obenämnd – aspekt av
terapeutiskt arbete är de sexuella fantasier, anspelningar eller
utlevanden som kan uppstå i samspelet mellan patient och terapeut. I
tonårsterapier kan t.ex. den unges funderingar kring könsidentitet och
homosexualitet komma i dagen. Att hantera dessa är inte det allra
enklast och något som en terapeut inte så lätt tar upp i en
handledningsgrupp med kollegor eller medstuderande. Denna så väsentliga
fråga tar Björn Wrangsjö fram i öppen dager
i sin artikel.
Tankeväv
En form av handledning som börjat göra sitt inträde är den s.k.
tankevävsmetoden. Efter en genomläsning från terapeuten av en
terapitimme förblir denne tyst och en väv av tankar och känslor från de
andra gruppmedlemmarna formas genom deras associationer till det
upplästa. Vanligtvis går man på detta sätt igenom två terapisessioner.
Handledaren, moderatorn, blir den sammanhållande formen för väven och
först mot slutet av väven kan terapeutens egna erfarenheter komma in.
Denna form av handledning kan liknas vid det associativa fält som
seminarier i spädbarnsobservationer utgör. Syftet i båda dessa
handledningsformer är att öka deltagarnas – gruppmedlemmarnas och
terapeutens – associativa förmåga. Speciellt för mer erfarna terapeuter
kan detta vara en mycket framgångsrik väg för att öppna upp för områden
som kanske ligger förborgade i dunkel i samspelet med patienten,
beroende på dennes psykiska svårigheter och vad detta slår an hos
terapeuten. Men vi vill också betona att denna teknik kan bli nog så
berikande i arbetsplatshandledning, där alla får möjlighet att dela
skeenden under en terapitimme. Den som delar med sig av timmen får inte
”rätt och fel”-kommentarer och behöver inte besvara ett antal frågor,
utan kan följa gruppens fria associationer. Det står sedan terapeuten
fritt att ta till sig dessa eller inte i förhållande till den unika
patienten som beskrivs. Man kan inte nog beakta den ”containing”-funktion
som själva delandet av det kliniska materialet med kollegor också har
för terapeuten. I korthet kan man säga att denna handledningsteknik ökar
observationsförmågan och öppnar tidigare stängda vägar. Om sedan den
enskilde terapeuten ska beträda dessa vägar i samspelet med just den
patient som står i fokus, är dock en annan fråga, som kan bli aktuell
för fortsatt diskussion i handledningsgruppen.
Konstnärligt skapande metoder
De konstnärliga metodernas arbetsformer är både verbala och
icke-verbala. Här används olika konstnärliga språk – musik, bild, dans,
andra kroppsinriktade metoder, drama, teater och narrativt skrivande. De
konstnärliga metoderna kan användas i handledning oavsett om de
handledda arbetar med konstnärliga språk i det terapeutiska arbetet
eller ej. I stället för att enbart associera med ord på det som
presenteras i handledningen kan respons ges exempelvis i form av en bild
som en deltagare i handledningsgruppen målar när hon/han lyssnar. De
olika deltagarna i en handledningsgrupp kan ha olika uppgifter under
tiden de lyssnar när ett ärende beskrivs – skriva ord, måla, lyssna med
kroppen etc. Responsen till ärendet ges sedan utifrån de olika
konstnärliga modaliteterna.
Direkthandledning
En annan – kanske mer vågad metod – som några av oss provat är
direkthandledning, där terapeuten ber patienten (även barn) att vara med
under en handledningssession. Denne får då sitta med och höra på hur en
grupp resonerar kring t.ex. en terapitimme som hans/hennes terapeut
berättar om. Styrkan ligger också i att patienten får höra om
terapeutens dilemma med att försöka nå fram till denne. Den samlade
skarans alla tankemödor kan ge en kraftfull effekt på patienten som
högst påtagligt förnimmer att andra dels kan tänka om honom/henne, dels
bryr sig om att försöka förstå det psykiska lidandet. Det är för många
patienter en helt unik upplevelse, speciellt för dem som tidigare i
livet inte varit särskilt tänkta om av andra. Det är dock en
bedömningsfråga vilka patienter som kan dra nytta av denna metod. Det
kan vara aktuellt framför allt i början av en kontakt. Ju mer av en
överföringsrelation som har etablerats, desto svårare kan det vara att
veta hur man stör den pågående kontakten. Det är viktigt att patienten i
förväg informeras hur det kommer att gå till och att patienten efter
handledningen får möjlighet att kommentera och ställa frågor om det som
hänt. Denna metod med direkt handledning är vanlig vid handledningar i
familjeterapi, men inte lika frekvent förekommande vid
individualterapier.
Handledning via tekniska hjälpmedel
Andra former för handledning som vi har förvånansvärt positiva
upplevelser av är mer långväga handledning via telefon eller videolink.
I Mellanrummet nr 8 beskrivs t.ex. en telefonhandledning under drygt ett
års tid med grupphandledning i spädbarnsobservationer (fyra
telefonlinjer uppkopplade) från Stockholm till Sogn og Fjordarne i
västra Norge. Denna telefonhandledning interfolierades med några
heldagar på plats, då handledaren kom till orten. Ibland kan
telefonhandledning (eller via webbkamera) ha goda potentialer, men man
måste i sådana sammanhang nogsamt beakta sekretessfrågor med avkodat
material. I utbildningssammanhang brukar de flesta utbildningsanordnare
också vara extra noga med att inga anteckningar om terapitimmar med
patientmaterial får mailas. De får delas ut på plats till handledare
eller handledningsgrupp. Sekretessfrågor kan inte nog beaktas och sättet
att förhålla sig till dessa är också en förebild som handledaren sätter!
Enstaka handledningssessioner
I vissa sammanhang kan enstaka handledningssessioner med en
handledare som terapeuten själv aktivt önskat och valt ge fantastiska
resultat. Det finns redan från start en positiv överföring från
terapeuten till handledaren. Och tron på att denne kan vara till stöd
för just den patient som terapeuten önskar hjälp med kommer patienten
till godo. Våra erfarenheter är att en terapeut med viss erfarenhet inom
området kan få ut ofantligt mycket från endast ett fåtal
handledningssessioner med gles frekvens, under förutsättningar att de
själva aktivt sökt sig till en önskad handledare.
Ytterligare en handledningsform, som vi
visade på i nummer 18 av Mellanrummet, var enstaka avkodade timmar som
sändes till extern terapeut, som endast kände till ålder och kön på
patienten. I numret finns en mängd exempel på hur en annan person med
sitt terapeutiska kunnande och sina erfarenheter kan associera till en
enstaka timme. Vi kan nämna att samtliga terapeuter som bidrog med
timmarna har uttryckt att de uppskattade kommentarerna och i några fall
fick de avgörande betydelse för den fortsatta inriktningen på arbetet.
Att ”dra” eller reflektera
Ofta hör man ordet ”dra” i handledning. Hur begreppet ”dra”
egentligen uppstått är väl oklart, men sannolikt kommer det ur ordet
”föredra”, dvs. att man föredrar ett ärende på en agenda för en eller
flera utomstående, som i sin tur kan lämna synpunkter, alternativt har
beslutsfattande position i förhållande till ärendets hantering. Att
”dra” innefattar ofta en mer ensidig presentation, som i sin tur kan ge
svar från dem som åhör. I den inriktning på handledning som sker vid
psykodynamiska och psykoanalytiska behandlingssituationer är det
istället det interpersonella samspelet som står i fokus, dvs. hur
terapeuten aktivt väljer att göra eller inte göra vissa interventioner
utifrån det som patienten förmedlar. Det är också här som handledaren
(eller handledningsgruppens medlemmar tillsammans med handledaren)
kommer in med sina associationer. Vad som väcks i dem som åhör det som
terapeuten förmedlar, blir föremål för vad som kan belysas ur olika
synvinklar.
Om en sådan handledningsgrupp (t.ex. på en
arbetsplats) också består av beslutsfattande personer i ärendet, kan
handledningen få andra implikationer än att vara terapeutcentrerad.
Under sådana omständigheter ställs handledarens skärpa på sin spets och
det gäller att inte endast beakta terapiprocesser utan formerna för
handledarens uppdrag. Här kan, precis som vid konsultation,
ansvarsfrågan bli av avgörande betydelse. Vid konsultationer ligger i de
flesta fall ansvaret kvar i den organisation som konsulten kommer in i.
I en psykoterapihandledning, där någon av gruppmedlemmarna också har en
överordnad ansvarsposition, kan en terapeutinriktad handledning behöva
övergå till en mer patientcentrerad sådan. Där blir just hanterandet av
ärendet mer centralt än den enskilde terapeutens interventioner.
I pågående handledningar, speciellt i
utbildningssammanhang, är det oftast den terapeutiska processen som står
i fokus. Enskilda händelser och uttalanden sätts in i en pågående
samspelsprocess mellan patienten och terapeuten.
Vid konsultationer och handledningar till
arbetsplatser är det vanligare att den anställde tar upp en aktuell
frågeställning utifrån ett patientmaterial som terapeuten vill få
belyst.
Juridiska spörsmål
Att som legitimerad psykoterapeut handleda andra som inte har
legitimation i behandlingsarbete är en juridiskt komplicerad fråga vad
gäller patientansvaret. Trots att vi alla har arbetat länge, och i många
utbildningssammanhang diskuterat med jurister som specialiserat sig på
just ansvarsfrågor, så är detta ett snårigt juridiskt spörsmål som är
svårt att få grepp om. I redaktionen kan vi bara uppmana alla som har
funderingar inom området att själva noga kontrollera frågan i det
enskilda fallet.
Presentation av patientmaterial
Hur terapeuten presenterar sitt material är ofta föremål för
diskussion på utbildningar för blivande handledare i psykoterapi. Ska
det vara ett skriftligt referat? I så fall hur ska det utformas? Ska det
vara muntliga, förberedda dragningar? Mycket anamnestiska data eller
innehållet i en terapitimme? Hur ska föräldraarbetet komma in? Kort
sagt: många olika sätt som tål att fundera över.
Om man använder skriftliga referat från
terapitimmar, vilket kan vara mycket användbart speciellt för nybörjare
i terapiyrket, så vill vi betona den glädje man kan ha av så detaljerade
beskrivningar som möjligt. Det intressanta är inte en ”dragning” av
timmen utan vad som skedde, hur avbröts olika sekvenser och skeenden?
Vad hade föregått dessa förändringar i det patienten gjorde eller sade?
Inte minst är man som handledare intresserad av att bistå terapeuten att
upptäcka det som inte sägs eller görs, trots att det är något som borde
kommit upp under timmen (t.ex. något känslomässigt viktigt terapeuten
vet har skett/ska inträffa i patientens liv). Här nämner
Randi Ulberg i sin artikel också vikten av
handledning i korttidsterapier, och då framförallt på
avslutningsprocessen. Här kan patientens tidigare upplevelser av
separation få en ny aktualitet. Terapeuters sätt att lyfta fram
patient-terapeut-relationen i handledningen och bemötandet av patienten
i detta korta avslutningsskede kan få genomgripande konsekvenser för den
fortsatta utvecklingen för den som sökt hjälp.
Oavsett om terapeuten förmedlar
terapitimmen i skriftlig eller muntlig form, så är det handledarens
uppgift att vara vaksam på de omedvetna processer som kan finnas. Om man
bara verbaliserade det som syns och sägs, så skulle det inte vara en
handledning på psykodynamisk eller psykoanalytisk grund! Som handledare
vill man även i relationen mellan terapeut och handledare förmedla att
omedvetna processer styr vårt handlande.
Innehåll i handledning och konsultation
Vi har redan varit inne på den viktigaste aspekten av innehållet i
psykoterapeutens arbete, dvs. att genom sin egen kompetens kunna använda
sig av sina kunskaper och skicklighet att skapa kontakt med en annan
människa och att bistå denne på en väg till mindre psykiskt lidande och
smärta. Att detta är en process som löper över tid är en förutsättning
för arbetet.
Ibland kan målet vara att hjälpa patienten
att finna andra sätt att hantera ett psykiskt lidande, som man inte kan
ändra. Som barn- och ungdomspsykoterapeut träffar man unga människor som
mist sina föräldrar för alltid genom dödsfall eller övergivande, som
vuxit upp under usla psykosociala förhållanden eller som har utrustats
med en kropp som inte skapats som andras och som de ständigt får försöka
att leva med. Här kan handledningen få stor betydelse, så att inte
terapeuten fastnar i hopplöshetskänslor. Men med respekt för patientens
upplevelser hjälper terapeuten till med en process, där trauman kan få
en mindre aktiv roll i patientens vardagsliv.
Att det interpersonella fältet mellan
terapeut och den unge står i fokus är väl självklart, men när ska
terapeuten lämna ett barn/en ungdom i fred under en timme? När ska man
låta metaforer, symboler eller vanlig tillväxt få finnas och bara delas
genom att man åser den unges utforskande? Att ”bara vara” tillsammans
med en patient, att uthärda det som försiggår, ”containa”, ta emot
överföringar och leva med projektiva identifikationer är något de flesta
läst om i sina teoriböcker. Men hur gestaltar det sig i verkligheten i
terapirummet? Här kan kopplingar mellan det terapeuten beskriver i
handledningen till teoretiska begrepp bli en framkomlig väg för att
känna igen vad som försiggår och leda till att terapeuten kan ta sig ur
ett låst läge. Vi har tidigare i Mellanrummet betonat ordet dynamisk,
dvs. att någon form av rörlighet kan finnas. Kanske måste denna
rörlighet få existera inom terapeuten först för de patienter som av
olika skäl fastnat i stillestånd i utvecklingen eller hamnat på andra
utvecklingsvägar, som de själva inte kan byta. Det arbete terapeuten
måste göra inom sig är i sådana sammanhang gigantiskt, för hur skulle
han eller hon annars kunna finna en våglängd för sin intoning som
patienten kan ta emot? Och hur kan man då finna förhållningssätt,
handlingar, ord som är möjliga för patienten att ta till sig? Hur kan
dessa utformas? Allt detta är föremål för det gemensamma utforskandet
och reflekterandet under handledningen. Det är betydligt vanligare att
terapeuter är ”görare”, dvs. handlar och pratar alltför mycket. Och
framför allt frågar! Om man ber en ung människa, som ännu inte kan
använda de prefrontala delarna av cortex, där man förväntas kunna väga
två motstridiga aspekter mot varandra, att reflektera och förstå andras
synvinklar, ja, då blir det mest ”Vet inte” till svar!
En stor del av handledningar brukar gå åt
till att bistå den handledde att med hjälp av sina teoretiska kunskaper
försöka greppa patientens utvecklingsnivå och patologi. Först efter
detta kan terapeuten börja finna egna interventionssätt som patienten
kan ta emot. Det är en konst att spela spel med en ung patient så att
man inte blir som en förälder, kompis eller lärare. Skulle vi terapeuter
göra på samma sätt, ja då vore detta inget specifikt yrke! Hur man ser
på och hantera det barnet/ungdomen kommer med blir därför det
intressanta – leksaker, beteenden i rummet, uteblivanden osv. är bara
uttrycksformer, som vi terapeuter kan använda som verktyg. Men ett
verktyg i sig är ingenting om det inte finns en hantverkare som kan
hantera detta, och då helst med yrkesskicklighet. Det som är intressant
för terapeutens bemötande är vad denne tänker om vad som finns bakom
t.ex. barnets sätt att möta leksakerna. Varför spelar just detta barn
”Försvunna diamanten” på just detta sätt? Varför kommer just denne
tonåring all-tid för sent till sina terapitimmar? Terapeuten är inte den
som ska ”lära” barnet reglerna för spelet – reglerna om varför man inte
ska komma för sent eller utebli till ett avtalat möte – det finns som
nämnt gott om andra som kan göra detta. Istället ligger det i
terapeutens profession att försöka koppla det beteende som det
individuella barnet/ungdomen har i exemplet med spelandet/uteblivandet
och hur man kan förstå bakomliggande orsaker till detta udda beteende.
Det är således ett stort ”skifte”, speciellt för nybörjarterapeuten, att
ändra sitt perspektiv på enkla och självklara handlingar som man gör
tillsammans med andra människor. Samma handling hos patienten kan ge
upphov till en mängd mer eller mindre medvetna val hos terapeuten om hur
denne kan svara på det patienten sagt eller gjort. Men det gäller också
för den blivande terapeuten att vara medveten om sina egna skiften i
bemötanden. I terapisituationen är ett visst sätt lämpligt eller
salutogent för en viss patient. Sedan blir den intressanta frågan hur
man möter just detta barn/denna ungdom, så att dess beteende kan bli
till en emotionellt laddad erfarenhet mellan terapeuten och den unge.
Detta är något som på sikt kan leda till att en förändringsprocess kan
börja. Kanske är det först mot slutet av behandlingen som detta kan
kopplas till de bakomliggande faktorerna (något terapeuten länge haft
som hypoteser i sitt bakhuvud) och i en verbal utsaga tillsammans med
patienten. Det är denna skicklighet, ”therapeutic skills”, som är det
som reflekteras kring i handledningssituationer.
I terapeutiska sammanhang stöter terapeut
och handledare ofta på hinder som gör att redan bra verktyg och skicklig
terapeut behöver ta ett nytt ”handgrepp”. Detta kan bli tydligt t.ex.
vid parallellprocesser, projektioner och projektiva identifikationer som
präglar samspelet, så att terapeuten inte kan använda sina invanda
verktyg. Bland det svårast, speciellt för nybörjare inom professionen,
är patienter som ännu inte vet att man kan använda sig av en annan
människa. Detta uttalande kan låta absurt eftersom alla vistas med andra
människor i sin omgivning. Men otaliga är de gånger som vi handledare
hamnat i handledningar, där erfarna behandlare kommunicerar på en nivå,
som patienten inte kan ta till sig. I sådana sammanhang blir ofta
metaforer och realiteter för det interrelationella samspelet
terapeutiskt verksamma. Att finnas, att sitta på ett speciellt sätt, att
möta/inte möta i ögonkontakt, hur man tar emot vid dörren, vilket
röstläge och ordval man väljer, hur en reception tar emot patienten och
föräldrarna – dessa är alla exempel på faktorer som initialt kan ha
större betydelse än innehållet i vad terapeuten säger.
Är det något speciellt med att väja
barn- och ungdomspsykoterapeutens yrke?
Det finns numera omfattande litteratur om handledning på terapier för
vuxna, men betydligt mindre skrivet om handledning för barn- och
ungdomspsykoterapeuter. Är det då något som utmärker just dessa
psykoterapeuter och som kommer fram i handledningssammanhang?
I dagens samhälle är det inte så populärt
inom offentligt finansierade organisationer som riktar sig till barn att
prioritera psykoterapi som ett behandlingsalternativ. Det är betydligt
vanligare att psykoterapi åtminstone är ett tänkbart alternativ för
vuxna och ungdomar. Vår erfarenhet är att under senare år har de som
vill utbilda sig till barnpsykoterapeuter fått kämpa inom sin
organisation för att få möjligheten till en sådan utbildning. Det
innebär i sin tur att många av dessa är mycket motiverade, när de kommer
till utbildningshandledningar och redan har viss vana av att möta barn.
En fördel med psykoterapeutiskt arbete med
barn är att terapeuten får material som kommer från olika modalitet.
Barnet pratar, leker, tar sig in och ut ur terapirummet på olika sätt.
Det hänger och klänger, relaterar mer eller mindre direkt till
terapeuten. Samtidigt som det kan bli en överväldigande upplevelse av
material som terapeuten kommer med till handledningen, så är denna
mångfald av modaliteter också en rikedom att utgå ifrån.
Terapeuter som möter tonåringar utgår ofta
i handledningen från det talade ordet. Och det blir ofta handledarens
uppgift att försöka få in andra aspekter av samspelet mellan patient och
terapeut. Med barn är det oftare tvärtom – en mängd aktiviteter, eller
en enorm kraft och återupprepande inom ett par begränsade områden som
inte går att komma in i eller bryta. Här kan det bli handledarens
uppgift att bistå terapeuten att se när man ska gå in i en aktivitet,
när man aktivt själv som terapeut kan mentalisera och verbalisera något
eller om man ska vänta ut barnets eller ungdomens egen utvecklingstakt.
Generellt kan man säga att många av de barn
som erbjuds terapi inom offentliga verksamheter är så agerande, att
omgivningen påtalat deras hjälpbehov. Det leder ofta till att terapeuten
befinner sig i ett tillstånd tillsammans med barnet med ett övermått av
material och stundtals många osammanhängande informationskällor, som man
måste förhålla sig till. Att bringa rätsida, först inom terapeuten,
sedan för den unge patienten, kan bli föremål för många stönande och på
sikt mer uppbyggliga diskussioner i handledningar. Här är således
uppmärksamheten för det icke-verbala materialet av minst lika stort – om
inte större – intresse, som det som till synes uttalas mellan de två i
terapirummet.
Och i det ovanstående har vi inte ens
berört det som emanerar från behandlingskontakten med föräldrarna, eller
– dessvärre, den allt vanligare – bristen på sådant arbete. Så kanske
kan man säga att en barnpsykoterapeut måste röra sig i barnets värld och
uttrycksformer, men också se till aspekter av föräldraskap och de vuxnas
resurser och brister i det aktuella barnets närmaste omvärld. Kanske är
det också så att en terapeut som arbetar med barn och ungdomar får lov
att lära sig att modulera sina budskap, dvs. hur man klär sin
interventioner i handling eller ord, på ett mer aktivt sätt än
terapeuter som arbetar med vuxna. Annars lyssnar inte den unge utan
sysselsätter sig med något annat.
Generellt ser vi med våra mångåriga
arbetslivserfarenheter att det ofta är besvärligt för en vuxenterapeut
att bemöta en vuxen som har en mycket bristande reflekterande förmåga.
Det som i dessa fall brukar vara terapeutens redskap måste omformuleras,
först i terapeuten själv och därefter i samspelet med patienten. Som
barnterapeut får man på så sätt en del ”gratis” – men vi säger inte att
det är enklare! – när det gäller att modulera sina interventioner med
t.ex. kompletterande handlingar.
Att påminnas om utvecklingspsykologin
kommer på så vis mer naturligt in i handledningar med barn- och
ungdomsterapeuter. Denna koppling är inte alltid lika självklar för en
terapeut som möter en 25-åring eller en 50-åring. En del vuxenpatienter
har kanske inte ens fått möjligheten i livet att upptäcka att man kan
använda andra mänskliga varelser som hjälp för att hantera egna
svårigheter. Som handledare får man därför stundtals reflektera med den
handledde, eller i gruppen, om hur gammal denne patient egentlig är ur
ett utvecklingspsykologiskt perspektiv. Diskrepansen mellan en till
synes mycket välfungerande person, framgångsrik i yrkeslivet och
förälder till flera barn, respektive en liten, helt självförsörjande och
osäker mänsklig varelse, som inte vågar lita på andra i sin omgivning,
kan ibland bli ofattlig för terapeuten. Och det är just länkarna mellan
dessa olika delar inom patienten som kanske blir arenan för denne
terapeuts interventioner. Vilken del ska man adressera i sin
kommunikation? Och när kan det vara möjligt att länka olika aspekter av
de välfungerande delarna i patienten till dem som är inkapslade och
kanske uttryck för ett skräckslaget litet barn som lämnats utan omsorg
eller hjälp till reglering från omvärlden? Denna koppling till
utvecklingspsykologin är också något som vi i redaktionen ser som en av
de största tillgångarna i vårt arbete som handledare och konsulter
oavsett vilken ålder patienten har.
Vi vill påpeka att vi alla märkt den stora
skillnad som skett för många barn- och ungdomspsykoterapeuter som finns
inom BUP-organisationer runt om i landet. Tidigare arbetade de i en
kultur, där något som kallades ”omedvetet” ansågs existera och där barns
och ungas inre liv beaktades. Under de senaste årens gigantiska
omformuleringar av organisationens uppdrag och mål som har slagit igenom
på många av de BUP-mottagningar som vi handlett på, så har dessa begrepp
försvunnit ur arbetsredskapen. Man har inriktat sig på psykiatriska,
företrädesvis neuropsykiatriska, bedömningar och de behandlingsmetoder
som existerar inriktar sig på hur patienten ska kunna hantera sina
besvär. Detta är förvisso viktigt. I psykoterapihandledningar på
mottagningar runt om i landet hamnar man som handledare stundtals i att
behöva påminna behandlarna om utvecklingspsykologins betydelse för att
förstå sig på barn och ungdomar. Likaså att det omedvetna gör sig
gällande gång efter annan i allt mänskligt samspel. Det är frågor kring
t.ex. överföring/motöverföring och projektiv identifikation (varför en
terapeut försätts i ett visst läge i förhållande till patienten) som är
just det som den handledde önskar hjälp med. Det är inte det som man
enkelt kan ge råd och strategiplaner för.
Behovet av handledning
Sammanfattningsvis vill vi med våra samlade yrkeserfarenheter som
handledare i psykoterapi entusiasmera alla som arbetar med psykoterapier
att under hela sitt yrkesliv skaffa sig handledning. Om denna ska vara
kontinuerlig och under vilka former den ska ske är en annan fråga.
Att arbeta som handledare och konsult har
också berikat de egna terapeutiska verktygen och utökat erfarenheterna
inför möten med kommande patienter. Vi har i nummer 15 av Mellanrummet
diskuterat hur man överlever över tid som terapeut med glädje och
nyfikenhet i behåll. Hur överlever man då som handledare? Inte nog med
att man träffar sina egna patienter – man utsätter sig också frivilligt
för att lyssna till andra som delar med sig av sina svåraste fall.
Förutom det genuina intresset av att ständigt fascineras av
mänsklighetens alla möjligheter och irrgångar, så är en av de viktigaste
aspekterna att man som handledare inte tappar sina egna verktyg utan
strävar efter att vidareutveckla dem. Förutom kunnande, erfarenhet,
reflektionsförmåga och en viss pedagogisk talang, så menar vi att en av
de allra viktigaste aspekterna – helt i parallellprocessens tecken – är
att det finns någon typ av rörlighet hos den/de man handleder och hos
handledaren själv. Att kunna reflektera tillsammans är värdefullt. Men
det måste också till en ingrediens av att det man reflekterat kring
leder tillbaka till terapeuten och till någon typ av förändring och
utveckling i arbetet med patienterna. Det är denna förändring som i sin
tur kan gynna patientens psykiska tillväxt.
Vi själva har fortfarande olika typer av
handledning, ibland från utifrån kommande auktoritet inom något område,
ibland i form av tankeväv med kollegor. Att inte ha denna
säkerhetsventil och möjlighet till reflektion och nytänkande skulle göra
arbetet både tristare för oss terapeuter och psykoanalytiker och mindre
kvalitetssäkert för de patienter vi möter.
Redaktionen
Referenser
Journal of Child
Psychotherapy 34(1). (2008). Hela numret.
Norman, J. &
Salomonsson, B. (2005). Weaving thoughts. A method for presenting and
commenting psychoanalytic case material in a peer group.
International Journal of Psychoanalysis, 86, 1281-1298.
Wrangsjö, B. (2006).
Handledares erfarenheter i psykoterapi och
psykosocialt arbete. Stockholm: Mareld.
