När Mellanrummet nu existerat i 10 år och här utger det 20:e
numret, vad passar då bättre som tema för en jubileumsvolym än att
gå tillbaka till vårt första tema: Psyke-Soma? I slutet av
1990-talet, då vi arbetade med detta tema, var det fortfarande
ganska unikt att koppla ihop psykoterapi med tankar om patienters
kroppsliga tillstånd. Vi ville då redan inledningsvis slå an den
inriktning som redaktionen önskade förmedla till våra läsare,
nämligen att människan påverkas av sin omgivning och att den står i
ständigt samspel med våra kroppsliga förutsättningar, reaktioner och
våra psykiska upplevelser av dem. Vi valde i det första numret (nr
1, 1999) att knyta an till D.W. Winnicotts begrepp om ”the hyphen”,
dvs. bindestrecket mellan de två orden psyke-soma. Han menade ju att
de inte var två olika enheter utan fenomen som är tätt länkade till
varandra. Med detta bindestreck ville även vi betona att de två inte
är åtskilda, utan just sammanlänkande på de mest fascinerande och
intrikata sätt. Kanske är de inte ens två enheter?
Under många år, och dessvärre stundtals fortfarande, kunde man höra
att ett lidande ”bara” är psykosomatiskt (helt utan bindestrecket).
Detta sätt att se på en människas plåga är både förlegat och absurt, och
det kommer såväl från medicinskt skolad personal som från företrädare
för psykologin, elev- och socialvård. Vi möter idag många barn som har
starka affekter, men som inte kan reglera dem. De blir ”utom sig” av
aggressivitet, förtvivlan, skräck. Ett symptom som börjat dyka upp mer
frekvent är ”affektkramper”. Föräldrar söker för sina barn som inte kan
hantera sina affekter. Man kan här se hur barnmedicinen och neurologin
remitterar små barn till psykiatrin eller BVC/BHV. Det är förvisso inget
”bara” i dessa barns reaktioner – det är ett både-och, dvs.
starka affekter som de inte kan reglera och där föräldrar och andra
omvårdnadspersoner inte kan vara behjälpliga med den reglering som
barnet fortfarande så väl behöver. Det är onekligen en fysisk kollaps
hos barnet. Men den påverkas av den brist på tillräckligt goda
internaliserade strategier för att hantera affekterna som det lilla
barnet är hänvisat till. Än en gång kan vi se hur barnets
förutsättningar påverkas av det ”hållande” och de mänskliga modeller som
det omges av.
Vi ser också i dagens samhälle en betoning på frisk (sund,
välmotionerad, rätt kostmetod etc.) respektive sjuk (”utbränd”,
sorgsenhet och realistisk oro som kläds i termer av depression,
okoncentration som följd av en psyko-socialt stressande situation som
betecknas som AD/HD osv.). Alla mellanpositioner tycks vara som
bortblåsta. Precis som vid bristen på reglering så verkar den lidande
här inte kunna skilja på ”volymen” eller graden av besvären. Rör det sig
om ledsenhet eller depression? Oro eller ångest?
Kort sagt: vi lever – som alla generationer före oss – i ett samspel
mellan psyke och soma, men idag förmedlas oftast att vi borde
vara ständigt lyckliga och glada. ”Melankolin”, vemodet, är ett
bortglömt psykiskt tillstånd som förväxlas med depression (Johanisson,
2009). En 93-årig dam i bekantskapskretsen hade förlorat både sin make
och sitt vuxna barn. Många av hennes gamla vänner och släktingar var
också avlidna. När hon kände sig ”nere” föreslogs hon antidepressiv
medicin, men den gamla uttryckte att hon inte ville ta detta med
motiveringen: ”Jag tror att jag är lite vemodig och det vore väl
konstigt annars”. Alla känsloupplevelser ska kanske inte medicineras
bort – en del psykiskt lidande hör faktiskt livet till.
I inledningsnumret hade vi en artikel av
Magnus Kihlbom, Stockholm. Han återkom också i nr 14 med ytterligare
en artikel, denna gång om länken mellan psyke och soma utifrån
situationer vid kriser och traumatiserande situationer. Det är med
glädje som vi kan publicera ytterligare en artikel av honom i detta
nummer, där han ger några reflektioner om länken mellan psyke-soma och
hur de även i vardagslivet ständigt är i samverkan.
Även Marianne Lerner och Tatjana Sivik, två pionjärer inom området,
bidrog i Mellanrummets första nummer med sina tankar om samspelen i våra
mänskliga kroppar och de livssituationer vi är satta att hantera. En
inblick från Italien fanns också med, där man redan då förmedlade en
nära koppling mellan kropp och psyke. Ett annat inslag belyste
dansterapi, där författarna beskrev hur denna teknik kunde väcka lek-
och livslust. Att kropp och psyke och våra relationer är
tätt sammanlänkade borde vara en självklarhet, men så är det inte i vår
västerländska kultur. Två artiklar från barnsjukvården vid Sachsska
barnsjukhuset och barnkliniken i Halmstad berättade om det arbete som
psykologer och läkare gjorde för att integrera kunskaper från den
somatiska vården och det psykiska måendet.
De som bidrog till numret var unika och ganska ensamma i sitt slag
inom de verksamheter de arbetade. Under de dryga 10 år som gått sedan
dessa artiklar skrevs har det blivit ett gigantiskt uppsving av
publikationer inom den psykodynamiska och psykoanalytiska världen som
visar på länken psyke-soma, speciellt med inriktning på anknytningens
betydelse för hjärnans utveckling. I den krassa verkligheten inom hälso-
och sjukvården är det dock fortfarande en kraftigt markerad uppdelning
av de två. Man kan t.o.m. se att klyftan vidgats under senare år.
Parallellt med detta ser vi i media ett ökat intresse för samspelet
mellan kropp och psyke.
Leg. psykolog Per Johnsson, docent i klinisk psykologi vid Lunds
universitet, skrev en mycket intressant artikel om svårigheterna med
affektregleringen hos barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och
hur man som psykoterapeut kan arbeta med dessa tillstånd tillsammans med
patienten (Mellanrummet 17). Vi i redaktionen vill varmt rekommendera
den för läsning.
Utifrån bl.a. Tomkins affektteorier, nämner Per Johnsson skillnaden
mellan affekter (de somatiska reaktionerna), känslor (det
som kan upplevas mentalt och kognitivt) respektive emotioner
(affekter som kombineras med minnesspår och som gör att vi människor kan
känna igen affekterna och placera in dem i för oss unika och personliga
sammanhang). För att kunna göra detta måste vi ha tillgång till det som
Marjorie Beeghly och Dante Cicchetti (PMID: 9449003) benämner ”an
internal state lexicon”, dvs. en ”ordbok” för inre känslomässiga
tillstånd. Orden som finns i detta ”lexikon” består av begrepp som andra
i vår omgivning förmedlat till oss. Många unga förses med innehållsrika
och nyanserade sådana ord, för andra är det dessvärre tämligen tomt i
”ordboken”. Affekterna finns i kroppen, men kopplingen mellan dem och
orden som transformerar dem till känslor är det sämre beställt med.
Under senare år har mängder av litteratur och tidningsartiklar
fokuserat på ”finn-dig-själv”. I denna modevåg har egotrippningen stått
i fokus där teorier och forskning om objektrelationer dykt upp som
separata spår i debatten. ”Mindfulness” har blivit ett ofta återkommande
begrepp, men det ”mind” som då åsyftas är sällan det intersubjektivt
präglade ”sinnet” utan inriktat på ökandet av den egna kroppsliga och
mentala sinnesfriden. Att vi människor lever i sociala
samspelssituationer behöver på nytt lyftas fram, hur otroligt detta än
kan låta! Det borde vara självklart. Det är därför glädjande att se att
danskan Susan Harts banbrytande bok ”Brain, attachment, personality.
An introduction to neuroaffective development” (2008) nu översatts
till engelska. Hon använder begreppet neuroaffektiv utveckling
för att illustrera den nära länken mellan biokemiska och
elektromagnetiska processer till utvecklingspsykologi samt anknytningens
utformning. Harts bok illustrerar hur svårt – men inte omöjligt – det är
att beskriva överföringen och förändringen av interpersonella processer
till de intrapsykiska, dvs. hur våra kroppsliga sinnesintryck av
omvärlden blir till inre representationer i vårt ”mind” och formar vår
personlighet. Hon beskriver i sin bok hur teorier om
utvecklingspsykologi och om anknytning har hjälpt henne att börja förstå
hur dessa länkar kan se ut. Men det har varit ännu svårare att greppa
den klyfta som finns mellan psyket och fysiologiska reaktioner.
Senare års kunskaper inom neurovetenskapen (”neuroscience”) har dock
bidragit till att en integrering av utvecklingspsykologi och
anknytningsteori kan länkas samman även med biologiska processer i vår
mänskliga kropp. Susan Hart skriver:
”Surely, by now, we should give up a view that reduces the mind
to mere biological processes, and be ready to integrate neuroscience
and psychology with science and culture, instead of continuing to
fluctuate between aetiology that is either purely sociopsychological
or purely biological in nature.” (xiii)
I flera av de artiklar som finns i detta nummer av Mellanrummet kan
vi se hur författarna och de intervjuade beskriver den nära länken
mellan det samhälle som vi människor lever i och hur våra kroppar
reagerar. Under våren 2009 har det i media börjat dyka upp information
som belyser att svenska ungdomar själva skattar sin psykiska hälsa lägre
än många jämnåriga européer. I en artikel i SvD (14 mars 2009) berättar
en skolsköterska i en Stockholms-förort att många elever ständigt vill
ha mobilen på, även nattetid. Att vara tillgänglig, beskriver en
intervjuad elev, gör att man känner sig ”älskad när man har en mobil”
och blir uppringd. Det kan vara mängder av SMS att besvara på rasterna
och även när man väl somnat för natten. ”Skärmtid” gör också att många
unga skaffar sig kortare sovtid när de sitter långt fram på småtimmarna
framför datorn.
Skolsköterskan ger flera exempel på hur många unga inte kan hantera
frustrationer. Detta verkar ha ökat i omfattning under senare år. Vid
minsta motgång, förmedlar artikeln, ringer en del omedelbart till mamma.
De ungdomar som intervjuades berättade om vad som stressar dem. Det
framgår då att många överdriver sitt onda för de vill att de vuxna ”ska
tycka synd om” dem, som en elev uttryckte det. Att få uppmärksamhet är
en förutsättning för att vara människa och att utveckla medmänsklighet,
men när och i vilka sammanhang detta ska ske inte lika
självklart. Svårigheter att stå ut med frustrationer, även sådana som
hör vardagen till – som att ”behöva” gå upp på morgonen – framhölls som
stressfaktorer som påverkade ungdomarna. I artikeln refereras till annan
elev som beskriver att hon ”vill jobba med media i någon form. Hon har
redan en egen modeblogg som kräver mycket tid, bland annat att svara på
alla kommentarer.” Ytterligare en annan elev beskriver hur han ”inte tar
så hårt på läxor”, då han just nu är mest inriktad på ett nytt
”hemligstämplat” datorspel som tar hans tid. Därför ansåg han att blir
kraven var stressande inför alla val och ansökningarna till gymnasiet
som måste vara inskickade till ett bestämt ansökningsdatum.
Man kan undra vad som sker med den uppväxande generationen i ett
samhälle som framhäver det ”positiva”; allt ska gå så lätt som möjligt
och motgångar borde kunna undvikas. Unga växer idag upp i en miljö med
överflöd av information, som de måste ta in och förhålla sig till. Men
det är en olycklig kombination om vi vuxna inte hjälper dem med verktyg
för att hantera de mindre tilltalande aspekterna av att vara människa
och leva i samspel med andra. Livet är inte bara ett ”flyt på en
räkmacka”. Alla vi människor måste ibland också bita i många ”sura
äpplen”. Och har man då inte skaffat sig och utvecklat verktyg för detta
blir den kroppsliga stressen förhöjd.
Barn- och ungdomspsykiatrikern och psykoterapeuten
Anna Häggmark, Vallentuna, arbetar som
skolläkare. Hon berör det faktum att många yttre faktorer har ändrats i
samhället och därmed också i elevernas yttre miljö. Dessa förändringar
påverkar även deras kroppsliga tillstånd. Elevhälsan – i form av
skolsköterskornas mottagning – blir ett rum för många elever, där de kan
möta en person som är beredd att lyssna på deras lidande. För många blir
det kroppsliga krämporna och systers åtgärdande av dem inkörsporten till
att de öppnar sitt hjärta och berättar om annat som plågar dem i livet.
Christina Fredlund och
Maria Skogsberg, Malmö, arbetar som
psykoterapeuter vid två Ungdomsmottagningar i Skåneregionen. Även de
visar i sin artikel på att många av de sökande som kommer för somatiska
åkommor och frågor snart övergår till att prata om psykisk ohälsa.
Artikelförfattarna beskriver olika typer av copingstrategier, mer eller
mindre dysfunktionella, som ungdomar använder sig av för att hantera
obehagskänslor och ångest. Affekttoleransen – dvs. förmågan att uthärda
obehag – är för många unga av idag inte så väl utvecklad. Några tankar
om orsaker till detta och hur man kan hjälpa dem beskrivs utifrån en
enkätundersökning som författarna gjort.
Många unga uttrycker sitt psykiska illamående i termer av
”ont-i-magen” och ”ont-i-huvudet”. Men inom skolhälsovården ser man
också att många numera förmedlar att de har ”ont-i-ryggen”. Man kan
fundera över om unga idag förblir sittande långa tider mer än att de rör
sig på adekvat sätt. De finns många exempel på unga som blir hängande
framför TV- och dataskärmar, där de sitter alltför länge i ställningar
som inte är ergonomiskt lämpliga.
Tidigare kunde man se skolkandet från skolvägrande elever som en
eventuell brist i deras livssituation. De satt hemma och ”ugglade” i sin
ensamhet för att undvika relationer. Nu är det inte sällan så att många
av dem undviker skolan för att aktivt söka sig till en, som de
anser, mer innehållsrik tillvaro i hemmet framför skärmarna. De går
alltså inte primärt från skolan utan till något mer
lockande hemma och som de ogärna avstår från. Barn- och
ungdomspsykiatrins och skolans sätt att bemöta dessa ungdomar måste
därför utformas på ett annat sätt än att adressera deras rädslor/ovilja
etc. för att vara i skolan. Istället måste man alltmer försöka få en
inblick i det indirekta objektrelationssökande och utforskande
som eleverna aktivt söker i dataspelen och via andra program. Under
våren har ytterligare ett skottdrama skett mot eleverna i en skola,
denna gång i Tyskland. Istället för att vara i skolan hade den unge
killen som avlossade skotten tydligen sökt sig till en dataspelsvärld
med ett innehåll som förmedlar sinnesintryck som slår an aggressivitet
och stimulerar modeller för förgörande av andra människor. Det rör sig
alltså inte ”stugsitta-re” som är ensamma – de lever i virtuella
relationer. De är dock mycket ensamma i sin brist på verkliga och
levande relationer som kan ge emotionella gensvar. De är istället fyllda
av inre representationer som de aktivt sökt upp via nätet. Hur dessa
förgrundsgestalter är utformade får då självfallet en livsavgörande
betydelse för hur deras egen personlighet kommer att formas.
Det är inte bara innehållet i det som visas på skärmarna som påverkar
oss tittare. Psykologen och författaren Gunilla
Ladberg, Lidingö, poängterar även den okunskap som fortfarande råder
om de elektromagnetiska spänningsfält som omger oss människor. Att de
frekvenser som många av våra hushållsapparater aktiveras vid är mycket
lika de som vår mänskliga hjärna arbetar på borde vara föremål för ett
ökat intresse i den mediala världen. Och många unga sitter idag långa
tider framför uppkopplade apparater.
Både Anna Häggmark och Gunilla Ladberg framhåller också att man ända
tills idag framhållit aktiverandet av de stimulerande neuron som finns i
våra hjärnor, medan man allt för sällan lyfter fram de processer som de
inhiberande biokemiska processerna har vid avfyrningen mellan synapserna
i våra hjärnbanor. Man kan undra över den starkt ökade förskrivningen
till barn av centralstimulantia som syftar till att öka aktiviteten i
den stimulerande synapsöverföringen. Där finns tydliga
förklaringsmodeller för varför man framhåller detta resonemang. Hur det
kommer sig att man inte informerar mer om varför de mer hämmande
signalsubstanserna, som också finns med vid synapskontakterna, inte kan
aktiveras är en fråga som man inom neuropsykiatrin kanske kan svara på,
men som psykoterapeut blir den svårbegriplig. Detta är inriktningar som
alternativmedicinen uppmärksammat mer.
Läkaren och adj. professor Tomas Ljungberg,
vid Sörmlands läns landsting, FoU-centrum, har bidragit i detta nummer
om psyke-soma utifrån den sammanställning han gjort av
forskningsresultat angående det numera så ofta använda diagnosbegreppet
AD/HD. Han har gjort ett unikt arbete med att sammanställa information
från olika källor som belyser uppmärksamhetsstörningar och lyfter fram
några frågeställningar som den neuropsykiatriska förklaringsmodellen
baserar sig på. Bl.a. beskrivs ifrågasättandet av grunderna för de
forskningsresultat som framhåller att omsättningen av dopamin
regelmässigt förändras hos barn som får en AD/HD-diagnos. Som vid så
många andra fysiska tillstånd där psykiska och sociala faktorer
samspelar framhålls, att en stress-sårbarhetsmodell bör vara en mer
lämplig förklaringsmodell för att förstå problemen och påverka den
behandling som kan vara tillämplig.
Vad som sker i den växande hjärnan hos en generation av barn som nu
medicineras med centralstimulantia återstår att se. Susan Hart
framhåller i sin bok (se ovan) att det numera finns gott om
forskningsresultat som visar på den vuxna, mogna hjärnans processer, men
att man nu står inför att utforska vad som påverkar den växande hjärnan
hos barn och tonåringar. Ökade kunskaper behövs om den unga individens
tillväxande hjärna. Barnläkaren och psykoterapeuten
Thomas Brune, Danderyds sjukhus, låter
Mellanrummets läsare ta del av de erfarenheter man har inom
neonatalvården med de för tidigt födda barnen. Deras hjärnor är ännu
inte mogna för att möta de sinnesstimulerande intryck från omvärlden som
de ofrånkomligen invaderas av efter att de lämnat moderlivet. Frågan om
när det mänskliga medvetandet börjar är intressant. Redan under
graviditetens andra hälft sker en mycket kraftig migration av nervceller
till frontal- och temporallober och synapsbildningen fortsätter här
under de första levnadsåren. Vi har tidigare i Mellanrummet citerat Sue
Gerhardt som i sin bok ”Why love matters – how affection shapes the
baby’s brain” visar på den nära anknytningens utformning för hur
denna synapsbildning ska bilda ”circuits”, som på sikt leder till att
associationsområden byggs upp. Vikten av de närmaste
omvårdnadspersonernas närvaro – och hur deras interaktion med den
prematurt födda babyn gestaltar sig – kan Mellanrummets läsare få mer
kunskaper om i Thomas Brunes artikel.
Åke Pålshammar, Uppsala, docent och lektor
vid Uppsala universitet, beskriver hur kampen mellan impulser och
regleringen av dem kan jämföras med de psykoanalytiska begreppen om
drifterna och jagets kontroll. Hur dessa kontrollfunktioner – reglering
– utvecklas i samspel med andra illustreras genom en beskrivning av
aktuell forskning om hur den mänskliga hjärnan påverkas av innehållet
och kvaliteten i de relationer vi omges av. Genom mångårig forskning kan
man nu se hur de biologiska systemen i många djurarters kroppar anpassas
och utvecklas som svar på den typ av omvårdnad de möter. Ökade kunskaper
om liknande samband för oss människor kommer allt närmare. Han beskriver
också hur hjärnan inte är fullt utvecklad och färdiguppkopplad ens hos
en myndig 18-åring och vilka följder det kan få. Framöver kan vi vänta
oss ny kunskap, där mycket pekar på att de observationer som
utvecklingspsykologiska teorier grundas på blir förankrade genom
neurovetenskapliga mätningar och forskningsresultat.
Allan Schore har under de senaste 10-15
åren bidragit med radikalt omvälvande tankar om vår hjärnas fungerande.
Han har en fantastisk förmåga att sammanställa andras forskningsresultat
och innehåll i vetenskapliga artiklar som belyser processer i hjärnan.
Dessa kunskapskällor ställer han sedan samman med egna teorier om
hjärnan. Eva Norling och
Britta Blomberg, Stockholm, båda psykologer
och psykoterapeuter, lämnar några funderingar kring psykoterapeutiskt
förhållningssätt utifrån de studiedagar som anordnades av Kris- och
Traumacenter hösten 2008 med Allan Schore. Under senare år har en mycket
stark betoning skett på behandling med farmaka eller KBT-inriktade
metoder. Att nå de delar som vår mänskliga hjärna har för att tänka,
sortera och reglera är förvisso viktigt. Men Schore är en av dem som
framhåller att en så mycket större del av våra sinnesintryck än de som
den vänstra hjärnhalvan tar hand om, ständigt påverkar oss i mötet med
andra människor. Det är här som de s.k. terapeutrelaterade variablerna
kommer in och spelar en avgörande roll för det arbete som patienten kan
göra med en enskild terapeut.
Tor Wennerberg, Stockholm, skribent och
blivande psykolog, belyser i sin artikel hur vårt ”själv” – som är så
överbetonat i dagens samhälle – inte utvecklas ”av sig självt”. Det
formas i samspelet med våra närmaste och hur detta relaterande utformas
sätter biologiska spår i vår hjärna. Under en lång tid har det nu
funnits ”bevis” för att trygg anknytning påverkar vår biologiska
jämvikt. Tor Wennerberg lyfter här fram mer dysfunktionella
anknytningsmönster och hur de hindrar och negativt påverkar den
biokemiska och elektriska aktiviteten i den utsatta individens hjärna.
Han använder uttrycket att ur ett biologiskt perspektiv så fungerar ett
barns föräldrar som dess ”ställföreträdande hjärnbark”, eftersom det
lilla barnet saknar de biologiska strukturer som reglerar och modulerar
affekter som bildas i känslohjärnan. Man kan utifrån detta resonemang
lätt få tankar om vad som sker om denna ”ställföreträdare” inte
fungerar. Barnet blir då helt utelämnat till sig själv att ta emot,
sortera och förhålla sig till sinnesintryck som det biologiskt ännu inte
är moget att möta.
Under de 10 år som passerat då Mellanrummet har utgivits har
betoningen på processer i den vänstra hjärnhalvan helt dominerat den
psykoterapeutiska inriktning som man förespråkar i offentlig verksamhet.
Extra ekonomiska tillskott från stat och landsting till KBT-behandling
skjuts till, medan sådana inriktningar som adresserar även andra delar
av vår mänskliga hjärna offentligen förkastats. Speciellt de som bygger
på konstnärliga behandlingsmetoder har helt sopats ut från den numera
alltmer akade-miskt präglade utbildningen till psykoterapeutyrket.
Begreppet ”evidens” har fått stå som ett ”godkännandemärke” för vilka
metoder som ska finansieras med allmänna medel – och detta utan att man
ens definierar vad evidens egentligen är och utan att beakta validiteten
i de studier man grundar sig på.
Vi hör berättelser om hur man inom BUP i några delar av landet gjort
sig av med material som barn kan uttrycka sig genom, som t.ex. sandlådor
och enkla leksaker. Istället förordas whiteboard där barnet kan rita
(och alstren aldrig kan sparas) och samtal. På så sätt missar man
möjligheten att arbeta med de yngre barnen och de som ännu inte har
tillgång till en mentaliseringsförmåga – och de är många i dagens
barnpsykiatriska värld. I detta nummer av Mellanrummet hoppas vi kunna
förmedla att de samspel vi människor har inte enbart går via våra
kognitivt medvetna lager i hjärnan. Det är i själva verket en minimal
del av de sinnesintryck vi människor får av en annan människa som når de
medvetna och språkliga lagren i hjärnan. Hos barn blir detta extra
tydligt, då de uttrycker sig på helt andra sätt än genom innehållet i
den verbala kommunikationen. Så, strävar man efter att försöka hjälpa
barn, måste andra hjälpmedel till än det talade ordet och några
teckningar på ett whiteboard.
Under senare år har klyftan mellan psyke och soma förstärkts, trots
att så mycket kunskaper finns om hur sammanflätad en människas
sinnesupplevelser och medvetna tankar är. En försvinnande liten del av
mänskligt samspel sker på en medveten nivå. De allra flesta
sinnesintryck – och även sinnesuttryck – sker på nivåer som är och
förblir omedvetna. En del av dessa kan dock bringas till medvetande. Vi
kan t.ex. lära oss att styra vår andning, något som i sin tur påverkar
ett otal processer i kroppen som i sin tur leder till ändrade
stämningslägen.
Lars-Olov Ahlborg och
Anna Ahlefeldt, Stockholm, är leg.
kiropraktorer och arbetar med patienter som söker hjälp för många olika
sorters somatiska och stressrelaterade symtom. Alla erfarenheter vi har
förankras i våra kroppar som ”minns” spänningslägen den försatts i och
anpassat sig efter för att kunna hantera. De beskriver hur man kan
förändra det kroppsliga och själsliga välbefinnandet genom ökad
medvetenhet om andningen och spänningsmönster som avspeglar sig i vår
ryggrad. Genom att kontakta öppna s.k. ”gateways”, dvs. ingångar för vår
perception i ryggraden, aktivera ”slumrande” sådana och göra dem mer
tillgängliga sker avslappning. Ett skifte sker från sympatisk till
parasympatisk aktivitet i vårt nervsystem.
Flera av artiklarna i detta temanummer belyser att det inte är så
lätt att finna ett enda rum – vi har många ”gateways”, där vi tar in
information som sedan aktiverar vår kedja av sinnesorgan och
upplevelsecentra. I vår vardagliga kliniska verksamhet möter vi numera
inte sällan t.ex. barn som verkar uppfatta alldeles för mycket. Ibland
verkar synintrycken bli för starka för dem – för andra är det
hörselintrycken som är dominerande. Ett exempel är från en mamma som
beskrev att dottern har en ”parabol” som förstärkte alla synintryck. Det
förefaller som dessa barn saknar det skyddande filter som behövs för att
filtrera bort ovidkommande sinnesintryck. Deras affekter är ofta starka
– det blir mycket av glädje, sorg, oro, aggressivitet. Tillsammans med
detta har många av dem mycket stora svårigheter att reglera dessa
intryck.
Ett annat exempel är från ett 5-årigt barn som satt vid
sandlådekanten i terapirummet. Han avbröt sig i sitt byggande och
frågade vad det är som låter. I andra ändan av rummet stod en laptop
påslagen och det mycket svaga ljudet från fläkten på apparaten var det
som barnet uppmärksammat. Detta är ett barn som har svårt att fungera i
barngruppen på förskolan och markerar att han vill dra sig undan när det
blir för stojigt. Vi ser allt oftare barn som verkar ta in ett överflöd
av intryck och man kan utifrån detta fundera över om något skett i vårt
samhälle, eller om annan yttre påverkan till fostret gör att barn med
denna överkänslighet tycks ha ökat i omfattning. Alla vi som arbetar i
redaktionen har under många år arbetat inom barn- och ungdomspsykiatrin
eller på andra sätt mött barn och ungdomar. Denna sårbarhet som man nu
kan se hos även små förskolebarn verkar vara en ny trend – alltför
allvarlig för att bara negligera. Varför det är på detta sätt är inte
klart, men att något har skett med en del barn är tydligt – och de har
blivit allt fler. Och det är definitivt så att de skulle behöva andras
(föräldrars, lärares och resurspersoners) ”ställföreträdande hjärnbark”
som hjälp för att kunna hitta hanteringsstrategier.
Det mesta av det som överförs mellan oss människor sker på omedvetna
nivåer såväl för ”sändaren” som för ”mottagaren”. Att vi människor är
biologiska varelser som är genetiskt uppbyggda och skapade att leva i
samspel med andra i ”flocken” är uppenbart. Det har människan varit
programmerad för genom årtusenden. Allan Schore kom med ett uttalande på
sin föreläsning som gjorde djupt intryck på oss i redaktionen som
lyssnade: patienten ser något som du inte ser, nämligen ditt ansikte.
Att vi terapeuter avfyrar både subliminala och tydliga uttryck i våra
gester, vår mimik, vår andning, hur vi sitter och rör oss är något man
inte alltid tar med i beräkningen när man pekar på behandlingsresultat.
Alltfler forskningsresultat pekar dock på att det är dessa faktorer som
utgör den terapeutiska alliansen och påverkar utgången av behandlingen
(vi har tidigare berört detta i nummer 8 om Forskning och utveckling).
Att tro att man använder sig enbart av manualbaserade interventioner är
en myt. Relationen mellan patienten och terapeuten är alltid avgörande
för behandlingsresultatet och vi kan aldrig bortse från att information
överförs på många andra sätt än via de kortikala områdena i våra
hjärnor. Så oavsett den behandlingsinriktning som en patient erbjuds så
sker utbyte mellan patient och behandlare på många olika kanaler, de
flesta helt omedvetna för båda parter!
Allan Schore betonade att den mänskliga hjärnan är ofantligt snabb
att – på ett omedvetet plan – registrera en mängd sinnesintryck. Vår
”reptilhjärna” är i ständig aktivitet. Han framhöll att en något mer
långsam aktivitet sker i områden som kännetecknar en mängd djur, liksom
oss människor. Det handlar om att kunna läsa av sociala samspelskoder
och att kunna läsa av andras intentioner och känslor, ”theory of mind”.
Denna avläsning sker genom icke-verbala resonanstillstånd. Ett begrepp
som seglat upp under senare år i litteraturen och debatten om
psykoterapi är spegelneuronerna och hur de påverkar oss på helt
omedvetna nivåer. Psykiatern och psykoterapeuten
Kerstin Hennerdal, Örebro, har läst Joakim Bauers bok om
spegelneuron som pekar på deras betydelse för mänsklig intoning. För den
som vill bekanta sig mer om dessa fascinerande fenomen hänvisas till
webben där man kan se upptäckarna av spegelneuronerna själva berätta mer
om dem:
www.pbs.org/wgbh/nova/sciencenow/video/3204/w01-220.html.
För oss i Mellanrummet är det en stor glädje att ha fått möjligheten
att publicera en nyskriven artikel av barnpsykiatern
Roberta Sima och professor
Bernad Golse, Paris. De lyfter fram
spegelneuronernas avgörande betydelse för utvecklandet av empatisk
förmåga och författarna visar på ett unikt sätt på hur olika nivåer av
empati formas av olika grader av intersubjektivitet. De presenterar
nyare neurovetenskapliga fynd och hur dessa korresponderar med
psykodynamiska teorier om barns utveckling och avvikelser från
normalutvecklingen, speciellt vid barndepression och autistiska
funktionssätt. Att man nu kan visa på biologisk ekvivalens till att det
inte finns en ”enda” empati, utan olika nivåer av denna funktion är
revolutionerande. Det leder till större möjligheter att aktivt bistå
unga patienter med grav patologi i ett uppbyggande av empatisk förmåga.
Hur det lilla nyfödda barnet kan lämna en tvådimensionell värld för att
skapa sina första mentala tillstånd och representationer och samtidigt
bli medveten om andras personers inre mentala värld kan tyckas vara ett
mysterium. Men i Simas och Golses artikel får Mellanrummets läsare
möjligheten att komma närmare en förståelse för existensen av detta
”mirakel”.
Den emotionellt kännande hjärnan är något som bl.a. Antonio Damasio
förmedlat i sina böcker. Vi har valt att benämna detta nummer om
psyke-soma som Sinnenas rum. Var våra sinnesorgan finns är
tämligen väl kartlagt, men att vi tar emot och förnimmer så mycket som
inte alls kan uppfattas på ett medvetet kognitivt plan av oss människor
utgör fortfarande källor till nyupptäcker. I Svenska Dagbladet kan man i
mars i år läsa att
”den senaste hjärnforskningen har givit oss nya rön om hur
beröring skapar emotionella band. Tidigare har uppfattningen varit
att beröring uteslutande signaleras i snabbt ledande nervfibrer,
medan temperatur och smärta signaleras i mer långsamt ledande
nerver. Nu har man upptäckt ett nytt känslosystem i människans hud
som består av långsamt ledande nervfibrer som svarar på lätt
beröring, av den typ vi använder för att röra någon ömsint.”
Håkan Olausson, professor i neurofysiologi, säger vidare i intervjun
att dessa nervtrådar aktiverar den del av hjärnan som benämns insula.
Denna del, framhåller han, är en av de strukturer som bearbetar känslor
och detta känslosystem har utvecklats för att överföra just emotionell
information. Här ser vi ett av många exempel på att man numera försöker
finna ”sinnenas rum”.
Vi vill här rekommendera en artikel av Kerstin Hennerdal
(Mellanrummet 7) ”Att beröra och bli berörd”. Där kan man läsa om
en psykoterapi med ett sexuellt övergreppat barn som redan inledningsvis
i terapin deklarerade att hon pratat om ”händelserna” alltför ofta. Nu
ville hon leka. Efter en uppbyggnad av tillit i terapirelationen visade
flickan att hon vill beröra terapeutens kind med en mjuk, torr pensel.
Denna sensuella handling, utan sexuella förtecken, ville hon sedan att
terapeuten skulle upprepa även på hennes egen kind. När flickan här
kunde ta emot en sensuell kroppslig beröring kan man tänka sig att en
läkningspotential startat. I artikeln får läsaren ta del av kopplingen
mellan kunskaper om de somatiska reaktionerna vid kroppslig beröring och
de ekvivalenter dessa har i det mellanmänskliga samspelet.
I detta nummer vill vi i redaktionen också förmedla några kliniska
vinjetter som visar på hur man kan arbeta med barn där psyke och soma
samspelar tydligt. Maria Rhode, psykoterapeut
och professor vid Tavistock Clinic i London, har bidragit med en klinisk
presentation av en liten pojke med mycket kraftiga aggressiva impulser
som han inte kunde reglera. Detta är ett av många barn som har
traumatiska somatiska och psykiska upplevelser i sitt förflutna, något
som återspeglas i hela hans livsmönster och instängdhet i ”autistiska
fickor”. Hur man kan bemöta ett barn med sådana svårigheter får vi följa
genom terapeutens strävanden med honom. Här är ett exempel på den typ av
terapi som skulle varit omöjlig om inte terapeuten använt sig av sina
egna motöverföringar och ställt sin egen person med intoning av pojkens
upplevelser till förfogande. Den kroppsligt upplevda resonansen hos
terapeuten kan utvecklas till motöverföringsfenomen, där
”pre-conceptions” (W. Bion) – föraningar – kan finna en plats hos
terapeuten. Det är dessa föraningar som kan övergå till
förföreställningar, något som i sin tur gör att de kroppsliga
upplevelserna hos terapeuten kan bli mentaliserade och på sikt bilda
mönster som leder till en förförståelse av patientens svårigheter och
behov. Det är först efter detta som ett mer medvetet förhållningssätt
med verbala interventioner kan bli möjligt. Detta har tidigare
beskrivits i Mellanrummet utifrån en artikel av Pamela Soerensen (2007)
angående containingprocessens olika beståndsdelar.
Vi har i ett tidigare nummer av Mellanrummet (nr 15) fokuserat på
terapeutens roll. Där framhålls skillnaden mellan ett professionellt,
ett personligt respektive ett privat bemötande. I psykoterapier med
barn, som inte kan uttrycka sig eller samspela på adekvat sätt, måste
terapeuten vara beredd att möta den unge på annat vis, nämligen genom
personlig tillgänglighet, mottaglighet och gensvar. Det är just här som
den resonans som patienten ger i terapeuten är av betydelse (motöverföring,
projektiva identifikationer, spegelneuroner, aktiviteter i högra
hjärnhalvan etc).
En intressant artikel av psykoterapeuten
Carolyn Hart, Sheffield, publicerades i ett nummer av Journal of
Child Psychotherapy förra året. Detta är ett exempel på en terapeut som
möter ett barn i ett fruset och dissocierat tillstånd som inte har
tillgång till mentaliseringsförmåga. I artikeln får läsaren följa hur
terapeuten funderar kring hur länken mellan det som försiggår mellan de
två i terapirummet också utspelar sig på en biologiskt styrd arena både
i barnets och terapeutens hjärnor. Den första ömsesidiga kontakten
mellan de två i terapirummet skedde genom en parallell aktivitet – en
begynnande delad uppmärksamhet (”joint attention”). Det var en
protokommunikativ länk mellan de två som efterhand kunde utvecklas till
en mer kognitivt förankrad förmåga att uppfatta och hantera det som
väntade det traumatiserade barnet.
Det barn som beskrivs i artikeln är gravt traumatiserad och drar sig
tillbaka från mänskliga samspel genom dissociation och avstängdhet, när
något stör den bräckliga psykiska jämvikten. Traumatiska upplevelser
präglar också många av de patienter som överlever genom att retirera
till en autistisk inkapsling som enda sätt att reglera ångest. Frances
Tustin var en pionjär i psykoterapeutiskt arbete med personer med sådana
funktionshinder. Ett referat från en Tustinkonferens, som belyser
terapeutiskt förhållningssätt med patienter som ännu inte kan
mentalisera, återfinns i detta nummer. Där illustreras hur terapeuten
upplåter sin kroppsliga resonans och sedan använder den som ett
terapeutiskt verktyg för att nå de frusna delarna i patientens
personlighet. De autistiska dragen hos de patienter som beskrevs på
konferensen kan man se som en funktionell kärna – en överlevnadsstrategi
– när inget annat stod till buds som kunna hindra en mental kollaps.
Barn och unga med funktionshinder blir ytterst sällan erbjudna
psykoterapeutisk hjälp på psykodynamisk grund i vårt land. Psykologen
Jessika Johansson, Göteborg, som arbetar på
en av Sveriges två psykoterapimottagningar för unga med sådana
diagnoser, beskriver hur både föräldrar och barn respektive ungdomarna
kan dra nytt av sådana insatser. De har i allmänhet erbjudits mellan
7-50 timmars behandling. Med tanke på hur många timmar som deras
funktionshinder bemöts av i den somatisk vården, så kan man, som vi så
ofta gjort här i Mellanrummet, jämföra omfattning i dygnet-runt-timmar.
De som erbjudits längst behandling har då fått c:a två dygns behandling.
Många hade kortare kontakter som rymdes inom betydligt mindre än ett
tänkt dygn.
I Mellanrummet har vi ofta återkommit till de till synes obegripliga
processer som leder till att samspel mellan barnet och de närmaste i
hans eller hennes omgivning, förs över till att bli inre
representationer. Med den kunskap, som är i ständigt växande om
faktorer som kan påverka hjärnans utveckling, kan man nu på ett helt
annat sätt än tidigare mäta vad som sker i hjärnans aktivitet i olika
sammanhang. Även om detta är början på en utvecklingstrend, och det
verkar vara lättast att visa vad som sker i de kognitiva delarna, så går
vi en intressant framtid till mötes. Om Mellanrummet finns kvar som
tidskrift om ytterligare 10 år, så vore det intressant att på nytt
jämföra vad som skett i kunskapsutvecklingen inom detta fascinerande
mellanområde, där så många aspekter av mänsklig existens möts. Sannolikt
ser vi en explosion av kunskaper som direkt påverkar psykoterapeutens
arbete. Kanske kommer vi då att kunna utforma alltmer förbättrade
metoder för att förstå ”neuroaffektiv utveckling”. Redan idag existera
begreppet ”neuro-psychoanalysis”. Det dröjer nog inte länge förrän vi
också ser fler publikationer som förmedlar hur ”neuro-psychotherapy”,
eller ”neuroaffektiv psykoterapi” (NAT) kan gestalta sig. Kanske har vi
om några år andra termer för att beskriva den nya våg av integration som
nu börjar rulla in. Hur man än benämner samspelet mellan psyke och soma,
så ger det än mer stöd för att vi människor präglas av de dynamiska
samspelen mellan vår kropp, vår omgivning och vår personlighet. För den
som vill läsa mer om detta intressanta kunskapsfält finns som vanligt en
litteraturlista med anknytning till temat.
Redaktionen
Referenser
Gerhardt, S. (2008).
Kärlekens roll. Hur känslomässig närhet formar spädbarnets hjärna.
Stockholm: Karneval förlag.
Hart, S. (2008).
Brain, attachment, personality. An introduction to neuroaf-fective
development. London: Karnac.
Hennerdal, K. (2002).
Att beröra och bli berörd. Mellanrummet 7, 21-39.
Johannison, K. (2009).
Melankoliska rum: om ångest, leda och sårbarhet i förfluten tid och
nutid. Stockholm: Albert Bonnier förlag.
Johnsson, P. (2007).
Affektreglering och psykosomatiska symtom hos barn och ungdomar.
Mellanrummet, nr 17, 96-109.
Kihlbom, M, (1999).
Psyke och soma, Mellanrummet, nr 1, 10-21.
Kihlbom, M. (2006). Det
mystiska språnget mellan och förståelsen av psykosomatiska kriser.
Mellanrummet, nr 14, 47-59.
Winnicott, D.W. (1989).
Psychosomatic disorders. I PsychoAnalytic Explorations. London:
Karnac Books.
Kärleken byggs upp
på gym. Svd 8 mars 2009.
Soerensen, P. B.
(1997). Thoughts on the containing process from perspec-tive of infant/mother
relations. I S. Reid (ed.) Developments in Infant observation – The
Tavistock model. London: Routledge.
Ung, frisk, deppig –
en svensk gåta. SvD 14 mars 2009.
