Nr 20  2009 sid. 9–25

 

    Förstasidan

    Tidigare nummer

    Kommande nummer

    Efterbeställning

    Manusregler

    Redaktionen

    Kontaktpersoner

    Sök

 

När Mellanrummet nu existerat i 10 år och här utger det 20:e numret, vad passar då bättre som tema för en jubileumsvolym än att gå tillbaka till vårt första tema: Psyke-Soma? I slutet av 1990-talet, då vi arbetade med detta tema, var det fortfarande ganska unikt att koppla ihop psykoterapi med tankar om patienters kroppsliga tillstånd. Vi ville då redan inledningsvis slå an den inriktning som redaktionen önskade förmedla till våra läsare, nämligen att människan påverkas av sin omgivning och att den står i ständigt samspel med våra kroppsliga förutsättningar, reaktioner och våra psykiska upplevelser av dem. Vi valde i det första numret (nr 1, 1999) att knyta an till D.W. Winnicotts begrepp om ”the hyphen”, dvs. bindestrecket mellan de två orden psyke-soma. Han menade ju att de inte var två olika enheter utan fenomen som är tätt länkade till varandra. Med detta bindestreck ville även vi betona att de två inte är åtskilda, utan just sammanlänkande på de mest fascinerande och intrikata sätt. Kanske är de inte ens två enheter?

Under många år, och dessvärre stundtals fortfarande, kunde man höra att ett lidande ”bara” är psykosomatiskt (helt utan bindestrecket). Detta sätt att se på en människas plåga är både förlegat och absurt, och det kommer såväl från medicinskt skolad personal som från företrädare för psykologin, elev- och socialvård. Vi möter idag många barn som har starka affekter, men som inte kan reglera dem. De blir ”utom sig” av aggressivitet, förtvivlan, skräck. Ett symptom som börjat dyka upp mer frekvent är ”affektkramper”. Föräldrar söker för sina barn som inte kan hantera sina affekter. Man kan här se hur barnmedicinen och neurologin remitterar små barn till psykiatrin eller BVC/BHV. Det är förvisso inget ”bara” i dessa barns reaktioner – det är ett både-och, dvs. starka affekter som de inte kan reglera och där föräldrar och andra omvårdnadspersoner inte kan vara behjälpliga med den reglering som barnet fortfarande så väl behöver. Det är onekligen en fysisk kollaps hos barnet. Men den påverkas av den brist på tillräckligt goda internaliserade strategier för att hantera affekterna som det lilla barnet är hänvisat till. Än en gång kan vi se hur barnets förutsättningar påverkas av det ”hållande” och de mänskliga modeller som det omges av.

Vi ser också i dagens samhälle en betoning på frisk (sund, välmotionerad, rätt kostmetod etc.) respektive sjuk (”utbränd”, sorgsenhet och realistisk oro som kläds i termer av depression, okoncentration som följd av en psyko-socialt stressande situation som betecknas som AD/HD osv.). Alla mellanpositioner tycks vara som bortblåsta. Precis som vid bristen på reglering så verkar den lidande här inte kunna skilja på ”volymen” eller graden av besvären. Rör det sig om ledsenhet eller depression? Oro eller ångest?

Kort sagt: vi lever – som alla generationer före oss – i ett samspel mellan psyke och soma, men idag förmedlas oftast att vi borde vara ständigt lyckliga och glada. ”Melankolin”, vemodet, är ett bortglömt psykiskt tillstånd som förväxlas med depression (Johanisson, 2009). En 93-årig dam i bekantskapskretsen hade förlorat både sin make och sitt vuxna barn. Många av hennes gamla vänner och släktingar var också avlidna. När hon kände sig ”nere” föreslogs hon antidepressiv medicin, men den gamla uttryckte att hon inte ville ta detta med motiveringen: ”Jag tror att jag är lite vemodig och det vore väl konstigt annars”. Alla känsloupplevelser ska kanske inte medicineras bort – en del psykiskt lidande hör faktiskt livet till.

I inledningsnumret hade vi en artikel av Magnus Kihlbom, Stockholm. Han återkom också i nr 14 med ytterligare en artikel, denna gång om länken mellan psyke och soma utifrån situationer vid kriser och traumatiserande situationer. Det är med glädje som vi kan publicera ytterligare en artikel av honom i detta nummer, där han ger några reflektioner om länken mellan psyke-soma och hur de även i vardagslivet ständigt är i samverkan.

Även Marianne Lerner och Tatjana Sivik, två pionjärer inom området, bidrog i Mellanrummets första nummer med sina tankar om samspelen i våra mänskliga kroppar och de livssituationer vi är satta att hantera. En inblick från Italien fanns också med, där man redan då förmedlade en nära koppling mellan kropp och psyke. Ett annat inslag belyste dansterapi, där författarna beskrev hur denna teknik kunde väcka lek- och livslust. Att kropp och psyke och våra relationer är tätt sammanlänkade borde vara en självklarhet, men så är det inte i vår västerländska kultur. Två artiklar från barnsjukvården vid Sachsska barnsjukhuset och barnkliniken i Halmstad berättade om det arbete som psykologer och läkare gjorde för att integrera kunskaper från den somatiska vården och det psykiska måendet.

De som bidrog till numret var unika och ganska ensamma i sitt slag inom de verksamheter de arbetade. Under de dryga 10 år som gått sedan dessa artiklar skrevs har det blivit ett gigantiskt uppsving av publikationer inom den psykodynamiska och psykoanalytiska världen som visar på länken psyke-soma, speciellt med inriktning på anknytningens betydelse för hjärnans utveckling. I den krassa verkligheten inom hälso- och sjukvården är det dock fortfarande en kraftigt markerad uppdelning av de två. Man kan t.o.m. se att klyftan vidgats under senare år. Parallellt med detta ser vi i media ett ökat intresse för samspelet mellan kropp och psyke.

Leg. psykolog Per Johnsson, docent i klinisk psykologi vid Lunds universitet, skrev en mycket intressant artikel om svårigheterna med affektregleringen hos barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och hur man som psykoterapeut kan arbeta med dessa tillstånd tillsammans med patienten (Mellanrummet 17). Vi i redaktionen vill varmt rekommendera den för läsning.

Utifrån bl.a. Tomkins affektteorier, nämner Per Johnsson skillnaden mellan affekter (de somatiska reaktionerna), känslor (det som kan upplevas mentalt och kognitivt) respektive emotioner (affekter som kombineras med minnesspår och som gör att vi människor kan känna igen affekterna och placera in dem i för oss unika och personliga sammanhang). För att kunna göra detta måste vi ha tillgång till det som Marjorie Beeghly och Dante Cicchetti (PMID: 9449003) benämner ”an internal state lexicon”, dvs. en ”ordbok” för inre känslomässiga tillstånd. Orden som finns i detta ”lexikon” består av begrepp som andra i vår omgivning förmedlat till oss. Många unga förses med innehållsrika och nyanserade sådana ord, för andra är det dessvärre tämligen tomt i ”ordboken”. Affekterna finns i kroppen, men kopplingen mellan dem och orden som transformerar dem till känslor är det sämre beställt med.

Under senare år har mängder av litteratur och tidningsartiklar fokuserat på ”finn-dig-själv”. I denna modevåg har egotrippningen stått i fokus där teorier och forskning om objektrelationer dykt upp som separata spår i debatten. ”Mindfulness” har blivit ett ofta återkommande begrepp, men det ”mind” som då åsyftas är sällan det intersubjektivt präglade ”sinnet” utan inriktat på ökandet av den egna kroppsliga och mentala sinnesfriden. Att vi människor lever i sociala samspelssituationer behöver på nytt lyftas fram, hur otroligt detta än kan låta! Det borde vara självklart. Det är därför glädjande att se att danskan Susan Harts banbrytande bok ”Brain, attachment, personality. An introduction to neuroaffective development” (2008) nu översatts till engelska. Hon använder begreppet neuroaffektiv utveckling för att illustrera den nära länken mellan biokemiska och elektromagnetiska processer till utvecklingspsykologi samt anknytningens utformning. Harts bok illustrerar hur svårt – men inte omöjligt – det är att beskriva överföringen och förändringen av interpersonella processer till de intrapsykiska, dvs. hur våra kroppsliga sinnesintryck av omvärlden blir till inre representationer i vårt ”mind” och formar vår personlighet. Hon beskriver i sin bok hur teorier om utvecklingspsykologi och om anknytning har hjälpt henne att börja förstå hur dessa länkar kan se ut. Men det har varit ännu svårare att greppa den klyfta som finns mellan psyket och fysiologiska reaktioner.

Senare års kunskaper inom neurovetenskapen (”neuroscience”) har dock bidragit till att en integrering av utvecklingspsykologi och anknytningsteori kan länkas samman även med biologiska processer i vår mänskliga kropp. Susan Hart skriver:

”Surely, by now, we should give up a view that reduces the mind to mere biological processes, and be ready to integrate neuroscience and psychology with science and culture, instead of continuing to fluctuate between aetiology that is either purely sociopsychological or purely biological in nature.” (xiii)

I flera av de artiklar som finns i detta nummer av Mellanrummet kan vi se hur författarna och de intervjuade beskriver den nära länken mellan det samhälle som vi människor lever i och hur våra kroppar reagerar. Under våren 2009 har det i media börjat dyka upp information som belyser att svenska ungdomar själva skattar sin psykiska hälsa lägre än många jämnåriga européer. I en artikel i SvD (14 mars 2009) berättar en skolsköterska i en Stockholms-förort att många elever ständigt vill ha mobilen på, även nattetid. Att vara tillgänglig, beskriver en intervjuad elev, gör att man känner sig ”älskad när man har en mobil” och blir uppringd. Det kan vara mängder av SMS att besvara på rasterna och även när man väl somnat för natten. ”Skärmtid” gör också att många unga skaffar sig kortare sovtid när de sitter långt fram på småtimmarna framför datorn.

Skolsköterskan ger flera exempel på hur många unga inte kan hantera frustrationer. Detta verkar ha ökat i omfattning under senare år. Vid minsta motgång, förmedlar artikeln, ringer en del omedelbart till mamma. De ungdomar som intervjuades berättade om vad som stressar dem. Det framgår då att många överdriver sitt onda för de vill att de vuxna ”ska tycka synd om” dem, som en elev uttryckte det. Att få uppmärksamhet är en förutsättning för att vara människa och att utveckla medmänsklighet, men när och i vilka sammanhang detta ska ske inte lika självklart. Svårigheter att stå ut med frustrationer, även sådana som hör vardagen till – som att ”behöva” gå upp på morgonen – framhölls som stressfaktorer som påverkade ungdomarna. I artikeln refereras till annan elev som beskriver att hon ”vill jobba med media i någon form. Hon har redan en egen modeblogg som kräver mycket tid, bland annat att svara på alla kommentarer.” Ytterligare en annan elev beskriver hur han ”inte tar så hårt på läxor”, då han just nu är mest inriktad på ett nytt ”hemligstämplat” datorspel som tar hans tid. Därför ansåg han att blir kraven var stressande inför alla val och ansökningarna till gymnasiet som måste vara inskickade till ett bestämt ansökningsdatum.

Man kan undra vad som sker med den uppväxande generationen i ett samhälle som framhäver det ”positiva”; allt ska gå så lätt som möjligt och motgångar borde kunna undvikas. Unga växer idag upp i en miljö med överflöd av information, som de måste ta in och förhålla sig till. Men det är en olycklig kombination om vi vuxna inte hjälper dem med verktyg för att hantera de mindre tilltalande aspekterna av att vara människa och leva i samspel med andra. Livet är inte bara ett ”flyt på en räkmacka”. Alla vi människor måste ibland också bita i många ”sura äpplen”. Och har man då inte skaffat sig och utvecklat verktyg för detta blir den kroppsliga stressen förhöjd.

Barn- och ungdomspsykiatrikern och psykoterapeuten Anna Häggmark, Vallentuna, arbetar som skolläkare. Hon berör det faktum att många yttre faktorer har ändrats i samhället och därmed också i elevernas yttre miljö. Dessa förändringar påverkar även deras kroppsliga tillstånd. Elevhälsan – i form av skolsköterskornas mottagning – blir ett rum för många elever, där de kan möta en person som är beredd att lyssna på deras lidande. För många blir det kroppsliga krämporna och systers åtgärdande av dem inkörsporten till att de öppnar sitt hjärta och berättar om annat som plågar dem i livet.

Christina Fredlund och Maria Skogsberg, Malmö, arbetar som psykoterapeuter vid två Ungdomsmottagningar i Skåneregionen. Även de visar i sin artikel på att många av de sökande som kommer för somatiska åkommor och frågor snart övergår till att prata om psykisk ohälsa. Artikelförfattarna beskriver olika typer av copingstrategier, mer eller mindre dysfunktionella, som ungdomar använder sig av för att hantera obehagskänslor och ångest. Affekttoleransen – dvs. förmågan att uthärda obehag – är för många unga av idag inte så väl utvecklad. Några tankar om orsaker till detta och hur man kan hjälpa dem beskrivs utifrån en enkätundersökning som författarna gjort.

Många unga uttrycker sitt psykiska illamående i termer av ”ont-i-magen” och ”ont-i-huvudet”. Men inom skolhälsovården ser man också att många numera förmedlar att de har ”ont-i-ryggen”. Man kan fundera över om unga idag förblir sittande långa tider mer än att de rör sig på adekvat sätt. De finns många exempel på unga som blir hängande framför TV- och dataskärmar, där de sitter alltför länge i ställningar som inte är ergonomiskt lämpliga.

Tidigare kunde man se skolkandet från skolvägrande elever som en eventuell brist i deras livssituation. De satt hemma och ”ugglade” i sin ensamhet för att undvika relationer. Nu är det inte sällan så att många av dem undviker skolan för att aktivt söka sig till en, som de anser, mer innehållsrik tillvaro i hemmet framför skärmarna. De går alltså inte primärt från skolan utan till något mer lockande hemma och som de ogärna avstår från. Barn- och ungdomspsykiatrins och skolans sätt att bemöta dessa ungdomar måste därför utformas på ett annat sätt än att adressera deras rädslor/ovilja etc. för att vara i skolan. Istället måste man alltmer försöka få en inblick i det indirekta objektrelationssökande och utforskande som eleverna aktivt söker i dataspelen och via andra program. Under våren har ytterligare ett skottdrama skett mot eleverna i en skola, denna gång i Tyskland. Istället för att vara i skolan hade den unge killen som avlossade skotten tydligen sökt sig till en dataspelsvärld med ett innehåll som förmedlar sinnesintryck som slår an aggressivitet och stimulerar modeller för förgörande av andra människor. Det rör sig alltså inte ”stugsitta-re” som är ensamma – de lever i virtuella relationer. De är dock mycket ensamma i sin brist på verkliga och levande relationer som kan ge emotionella gensvar. De är istället fyllda av inre representationer som de aktivt sökt upp via nätet. Hur dessa förgrundsgestalter är utformade får då självfallet en livsavgörande betydelse för hur deras egen personlighet kommer att formas.

Det är inte bara innehållet i det som visas på skärmarna som påverkar oss tittare. Psykologen och författaren Gunilla Ladberg, Lidingö, poängterar även den okunskap som fortfarande råder om de elektromagnetiska spänningsfält som omger oss människor. Att de frekvenser som många av våra hushållsapparater aktiveras vid är mycket lika de som vår mänskliga hjärna arbetar på borde vara föremål för ett ökat intresse i den mediala världen. Och många unga sitter idag långa tider framför uppkopplade apparater.

Både Anna Häggmark och Gunilla Ladberg framhåller också att man ända tills idag framhållit aktiverandet av de stimulerande neuron som finns i våra hjärnor, medan man allt för sällan lyfter fram de processer som de inhiberande biokemiska processerna har vid avfyrningen mellan synapserna i våra hjärnbanor. Man kan undra över den starkt ökade förskrivningen till barn av centralstimulantia som syftar till att öka aktiviteten i den stimulerande synapsöverföringen. Där finns tydliga förklaringsmodeller för varför man framhåller detta resonemang. Hur det kommer sig att man inte informerar mer om varför de mer hämmande signalsubstanserna, som också finns med vid synapskontakterna, inte kan aktiveras är en fråga som man inom neuropsykiatrin kanske kan svara på, men som psykoterapeut blir den svårbegriplig. Detta är inriktningar som alternativmedicinen uppmärksammat mer.

Läkaren och adj. professor Tomas Ljungberg, vid Sörmlands läns landsting, FoU-centrum, har bidragit i detta nummer om psyke-soma utifrån den sammanställning han gjort av forskningsresultat angående det numera så ofta använda diagnosbegreppet AD/HD. Han har gjort ett unikt arbete med att sammanställa information från olika källor som belyser uppmärksamhetsstörningar och lyfter fram några frågeställningar som den neuropsykiatriska förklaringsmodellen baserar sig på. Bl.a. beskrivs ifrågasättandet av grunderna för de forskningsresultat som framhåller att omsättningen av dopamin regelmässigt förändras hos barn som får en AD/HD-diagnos. Som vid så många andra fysiska tillstånd där psykiska och sociala faktorer samspelar framhålls, att en stress-sårbarhetsmodell bör vara en mer lämplig förklaringsmodell för att förstå problemen och påverka den behandling som kan vara tillämplig.

Vad som sker i den växande hjärnan hos en generation av barn som nu medicineras med centralstimulantia återstår att se. Susan Hart framhåller i sin bok (se ovan) att det numera finns gott om forskningsresultat som visar på den vuxna, mogna hjärnans processer, men att man nu står inför att utforska vad som påverkar den växande hjärnan hos barn och tonåringar. Ökade kunskaper behövs om den unga individens tillväxande hjärna. Barnläkaren och psykoterapeuten Thomas Brune, Danderyds sjukhus, låter Mellanrummets läsare ta del av de erfarenheter man har inom neonatalvården med de för tidigt födda barnen. Deras hjärnor är ännu inte mogna för att möta de sinnesstimulerande intryck från omvärlden som de ofrånkomligen invaderas av efter att de lämnat moderlivet. Frågan om när det mänskliga medvetandet börjar är intressant. Redan under graviditetens andra hälft sker en mycket kraftig migration av nervceller till frontal- och temporallober och synapsbildningen fortsätter här under de första levnadsåren. Vi har tidigare i Mellanrummet citerat Sue Gerhardt som i sin bok ”Why love matters – how affection shapes the baby’s brain” visar på den nära anknytningens utformning för hur denna synapsbildning ska bilda ”circuits”, som på sikt leder till att associationsområden byggs upp. Vikten av de närmaste omvårdnadspersonernas närvaro – och hur deras interaktion med den prematurt födda babyn gestaltar sig – kan Mellanrummets läsare få mer kunskaper om i Thomas Brunes artikel.

Åke Pålshammar, Uppsala, docent och lektor vid Uppsala universitet, beskriver hur kampen mellan impulser och regleringen av dem kan jämföras med de psykoanalytiska begreppen om drifterna och jagets kontroll. Hur dessa kontrollfunktioner – reglering – utvecklas i samspel med andra illustreras genom en beskrivning av aktuell forskning om hur den mänskliga hjärnan påverkas av innehållet och kvaliteten i de relationer vi omges av. Genom mångårig forskning kan man nu se hur de biologiska systemen i många djurarters kroppar anpassas och utvecklas som svar på den typ av omvårdnad de möter. Ökade kunskaper om liknande samband för oss människor kommer allt närmare. Han beskriver också hur hjärnan inte är fullt utvecklad och färdiguppkopplad ens hos en myndig 18-åring och vilka följder det kan få. Framöver kan vi vänta oss ny kunskap, där mycket pekar på att de observationer som utvecklingspsykologiska teorier grundas på blir förankrade genom neurovetenskapliga mätningar och forskningsresultat.

Allan Schore har under de senaste 10-15 åren bidragit med radikalt omvälvande tankar om vår hjärnas fungerande. Han har en fantastisk förmåga att sammanställa andras forskningsresultat och innehåll i vetenskapliga artiklar som belyser processer i hjärnan. Dessa kunskapskällor ställer han sedan samman med egna teorier om hjärnan. Eva Norling och Britta Blomberg, Stockholm, båda psykologer och psykoterapeuter, lämnar några funderingar kring psykoterapeutiskt förhållningssätt utifrån de studiedagar som anordnades av Kris- och Traumacenter hösten 2008 med Allan Schore. Under senare år har en mycket stark betoning skett på behandling med farmaka eller KBT-inriktade metoder. Att nå de delar som vår mänskliga hjärna har för att tänka, sortera och reglera är förvisso viktigt. Men Schore är en av dem som framhåller att en så mycket större del av våra sinnesintryck än de som den vänstra hjärnhalvan tar hand om, ständigt påverkar oss i mötet med andra människor. Det är här som de s.k. terapeutrelaterade variablerna kommer in och spelar en avgörande roll för det arbete som patienten kan göra med en enskild terapeut.

Tor Wennerberg, Stockholm, skribent och blivande psykolog, belyser i sin artikel hur vårt ”själv” – som är så överbetonat i dagens samhälle – inte utvecklas ”av sig självt”. Det formas i samspelet med våra närmaste och hur detta relaterande utformas sätter biologiska spår i vår hjärna. Under en lång tid har det nu funnits ”bevis” för att trygg anknytning påverkar vår biologiska jämvikt. Tor Wennerberg lyfter här fram mer dysfunktionella anknytningsmönster och hur de hindrar och negativt påverkar den biokemiska och elektriska aktiviteten i den utsatta individens hjärna. Han använder uttrycket att ur ett biologiskt perspektiv så fungerar ett barns föräldrar som dess ”ställföreträdande hjärnbark”, eftersom det lilla barnet saknar de biologiska strukturer som reglerar och modulerar affekter som bildas i känslohjärnan. Man kan utifrån detta resonemang lätt få tankar om vad som sker om denna ”ställföreträdare” inte fungerar. Barnet blir då helt utelämnat till sig själv att ta emot, sortera och förhålla sig till sinnesintryck som det biologiskt ännu inte är moget att möta.

Under de 10 år som passerat då Mellanrummet har utgivits har betoningen på processer i den vänstra hjärnhalvan helt dominerat den psykoterapeutiska inriktning som man förespråkar i offentlig verksamhet. Extra ekonomiska tillskott från stat och landsting till KBT-behandling skjuts till, medan sådana inriktningar som adresserar även andra delar av vår mänskliga hjärna offentligen förkastats. Speciellt de som bygger på konstnärliga behandlingsmetoder har helt sopats ut från den numera alltmer akade-miskt präglade utbildningen till psykoterapeutyrket. Begreppet ”evidens” har fått stå som ett ”godkännandemärke” för vilka metoder som ska finansieras med allmänna medel – och detta utan att man ens definierar vad evidens egentligen är och utan att beakta validiteten i de studier man grundar sig på.

Vi hör berättelser om hur man inom BUP i några delar av landet gjort sig av med material som barn kan uttrycka sig genom, som t.ex. sandlådor och enkla leksaker. Istället förordas whiteboard där barnet kan rita (och alstren aldrig kan sparas) och samtal. På så sätt missar man möjligheten att arbeta med de yngre barnen och de som ännu inte har tillgång till en mentaliseringsförmåga – och de är många i dagens barnpsykiatriska värld. I detta nummer av Mellanrummet hoppas vi kunna förmedla att de samspel vi människor har inte enbart går via våra kognitivt medvetna lager i hjärnan. Det är i själva verket en minimal del av de sinnesintryck vi människor får av en annan människa som når de medvetna och språkliga lagren i hjärnan. Hos barn blir detta extra tydligt, då de uttrycker sig på helt andra sätt än genom innehållet i den verbala kommunikationen. Så, strävar man efter att försöka hjälpa barn, måste andra hjälpmedel till än det talade ordet och några teckningar på ett whiteboard.

Under senare år har klyftan mellan psyke och soma förstärkts, trots att så mycket kunskaper finns om hur sammanflätad en människas sinnesupplevelser och medvetna tankar är. En försvinnande liten del av mänskligt samspel sker på en medveten nivå. De allra flesta sinnesintryck – och även sinnesuttryck – sker på nivåer som är och förblir omedvetna. En del av dessa kan dock bringas till medvetande. Vi kan t.ex. lära oss att styra vår andning, något som i sin tur påverkar ett otal processer i kroppen som i sin tur leder till ändrade stämningslägen.

Lars-Olov Ahlborg och Anna Ahlefeldt, Stockholm, är leg. kiropraktorer och arbetar med patienter som söker hjälp för många olika sorters somatiska och stressrelaterade symtom. Alla erfarenheter vi har förankras i våra kroppar som ”minns” spänningslägen den försatts i och anpassat sig efter för att kunna hantera. De beskriver hur man kan förändra det kroppsliga och själsliga välbefinnandet genom ökad medvetenhet om andningen och spänningsmönster som avspeglar sig i vår ryggrad. Genom att kontakta öppna s.k. ”gateways”, dvs. ingångar för vår perception i ryggraden, aktivera ”slumrande” sådana och göra dem mer tillgängliga sker avslappning. Ett skifte sker från sympatisk till parasympatisk aktivitet i vårt nervsystem.

Flera av artiklarna i detta temanummer belyser att det inte är så lätt att finna ett enda rum – vi har många ”gateways”, där vi tar in information som sedan aktiverar vår kedja av sinnesorgan och upplevelsecentra. I vår vardagliga kliniska verksamhet möter vi numera inte sällan t.ex. barn som verkar uppfatta alldeles för mycket. Ibland verkar synintrycken bli för starka för dem – för andra är det hörselintrycken som är dominerande. Ett exempel är från en mamma som beskrev att dottern har en ”parabol” som förstärkte alla synintryck. Det förefaller som dessa barn saknar det skyddande filter som behövs för att filtrera bort ovidkommande sinnesintryck. Deras affekter är ofta starka – det blir mycket av glädje, sorg, oro, aggressivitet. Tillsammans med detta har många av dem mycket stora svårigheter att reglera dessa intryck.

Ett annat exempel är från ett 5-årigt barn som satt vid sandlådekanten i terapirummet. Han avbröt sig i sitt byggande och frågade vad det är som låter. I andra ändan av rummet stod en laptop påslagen och det mycket svaga ljudet från fläkten på apparaten var det som barnet uppmärksammat. Detta är ett barn som har svårt att fungera i barngruppen på förskolan och markerar att han vill dra sig undan när det blir för stojigt. Vi ser allt oftare barn som verkar ta in ett överflöd av intryck och man kan utifrån detta fundera över om något skett i vårt samhälle, eller om annan yttre påverkan till fostret gör att barn med denna överkänslighet tycks ha ökat i omfattning. Alla vi som arbetar i redaktionen har under många år arbetat inom barn- och ungdomspsykiatrin eller på andra sätt mött barn och ungdomar. Denna sårbarhet som man nu kan se hos även små förskolebarn verkar vara en ny trend – alltför allvarlig för att bara negligera. Varför det är på detta sätt är inte klart, men att något har skett med en del barn är tydligt – och de har blivit allt fler. Och det är definitivt så att de skulle behöva andras (föräldrars, lärares och resurspersoners) ”ställföreträdande hjärnbark” som hjälp för att kunna hitta hanteringsstrategier.

Det mesta av det som överförs mellan oss människor sker på omedvetna nivåer såväl för ”sändaren” som för ”mottagaren”. Att vi människor är biologiska varelser som är genetiskt uppbyggda och skapade att leva i samspel med andra i ”flocken” är uppenbart. Det har människan varit programmerad för genom årtusenden. Allan Schore kom med ett uttalande på sin föreläsning som gjorde djupt intryck på oss i redaktionen som lyssnade: patienten ser något som du inte ser, nämligen ditt ansikte. Att vi terapeuter avfyrar både subliminala och tydliga uttryck i våra gester, vår mimik, vår andning, hur vi sitter och rör oss är något man inte alltid tar med i beräkningen när man pekar på behandlingsresultat. Alltfler forskningsresultat pekar dock på att det är dessa faktorer som utgör den terapeutiska alliansen och påverkar utgången av behandlingen (vi har tidigare berört detta i nummer 8 om Forskning och utveckling). Att tro att man använder sig enbart av manualbaserade interventioner är en myt. Relationen mellan patienten och terapeuten är alltid avgörande för behandlingsresultatet och vi kan aldrig bortse från att information överförs på många andra sätt än via de kortikala områdena i våra hjärnor. Så oavsett den behandlingsinriktning som en patient erbjuds så sker utbyte mellan patient och behandlare på många olika kanaler, de flesta helt omedvetna för båda parter!

Allan Schore betonade att den mänskliga hjärnan är ofantligt snabb att – på ett omedvetet plan – registrera en mängd sinnesintryck. Vår ”reptilhjärna” är i ständig aktivitet. Han framhöll att en något mer långsam aktivitet sker i områden som kännetecknar en mängd djur, liksom oss människor. Det handlar om att kunna läsa av sociala samspelskoder och att kunna läsa av andras intentioner och känslor, ”theory of mind”. Denna avläsning sker genom icke-verbala resonanstillstånd. Ett begrepp som seglat upp under senare år i litteraturen och debatten om psykoterapi är spegelneuronerna och hur de påverkar oss på helt omedvetna nivåer. Psykiatern och psykoterapeuten Kerstin Hennerdal, Örebro, har läst Joakim Bauers bok om spegelneuron som pekar på deras betydelse för mänsklig intoning. För den som vill bekanta sig mer om dessa fascinerande fenomen hänvisas till webben där man kan se upptäckarna av spegelneuronerna själva berätta mer om dem:
www.pbs.org/wgbh/nova/sciencenow/video/3204/w01-220.html.

För oss i Mellanrummet är det en stor glädje att ha fått möjligheten att publicera en nyskriven artikel av barnpsykiatern Roberta Sima och professor Bernad Golse, Paris. De lyfter fram spegelneuronernas avgörande betydelse för utvecklandet av empatisk förmåga och författarna visar på ett unikt sätt på hur olika nivåer av empati formas av olika grader av intersubjektivitet. De presenterar nyare neurovetenskapliga fynd och hur dessa korresponderar med psykodynamiska teorier om barns utveckling och avvikelser från normalutvecklingen, speciellt vid barndepression och autistiska funktionssätt. Att man nu kan visa på biologisk ekvivalens till att det inte finns en ”enda” empati, utan olika nivåer av denna funktion är revolutionerande. Det leder till större möjligheter att aktivt bistå unga patienter med grav patologi i ett uppbyggande av empatisk förmåga. Hur det lilla nyfödda barnet kan lämna en tvådimensionell värld för att skapa sina första mentala tillstånd och representationer och samtidigt bli medveten om andras personers inre mentala värld kan tyckas vara ett mysterium. Men i Simas och Golses artikel får Mellanrummets läsare möjligheten att komma närmare en förståelse för existensen av detta ”mirakel”.

Den emotionellt kännande hjärnan är något som bl.a. Antonio Damasio förmedlat i sina böcker. Vi har valt att benämna detta nummer om psyke-soma som Sinnenas rum. Var våra sinnesorgan finns är tämligen väl kartlagt, men att vi tar emot och förnimmer så mycket som inte alls kan uppfattas på ett medvetet kognitivt plan av oss människor utgör fortfarande källor till nyupptäcker. I Svenska Dagbladet kan man i mars i år läsa att

”den senaste hjärnforskningen har givit oss nya rön om hur beröring skapar emotionella band. Tidigare har uppfattningen varit att beröring uteslutande signaleras i snabbt ledande nervfibrer, medan temperatur och smärta signaleras i mer långsamt ledande nerver. Nu har man upptäckt ett nytt känslosystem i människans hud som består av långsamt ledande nervfibrer som svarar på lätt beröring, av den typ vi använder för att röra någon ömsint.”

Håkan Olausson, professor i neurofysiologi, säger vidare i intervjun att dessa nervtrådar aktiverar den del av hjärnan som benämns insula. Denna del, framhåller han, är en av de strukturer som bearbetar känslor och detta känslosystem har utvecklats för att överföra just emotionell information. Här ser vi ett av många exempel på att man numera försöker finna ”sinnenas rum”.

Vi vill här rekommendera en artikel av Kerstin Hennerdal (Mellanrummet 7) ”Att beröra och bli berörd”. Där kan man läsa om en psykoterapi med ett sexuellt övergreppat barn som redan inledningsvis i terapin deklarerade att hon pratat om ”händelserna” alltför ofta. Nu ville hon leka. Efter en uppbyggnad av tillit i terapirelationen visade flickan att hon vill beröra terapeutens kind med en mjuk, torr pensel. Denna sensuella handling, utan sexuella förtecken, ville hon sedan att terapeuten skulle upprepa även på hennes egen kind. När flickan här kunde ta emot en sensuell kroppslig beröring kan man tänka sig att en läkningspotential startat. I artikeln får läsaren ta del av kopplingen mellan kunskaper om de somatiska reaktionerna vid kroppslig beröring och de ekvivalenter dessa har i det mellanmänskliga samspelet.

I detta nummer vill vi i redaktionen också förmedla några kliniska vinjetter som visar på hur man kan arbeta med barn där psyke och soma samspelar tydligt. Maria Rhode, psykoterapeut och professor vid Tavistock Clinic i London, har bidragit med en klinisk presentation av en liten pojke med mycket kraftiga aggressiva impulser som han inte kunde reglera. Detta är ett av många barn som har traumatiska somatiska och psykiska upplevelser i sitt förflutna, något som återspeglas i hela hans livsmönster och instängdhet i ”autistiska fickor”. Hur man kan bemöta ett barn med sådana svårigheter får vi följa genom terapeutens strävanden med honom. Här är ett exempel på den typ av terapi som skulle varit omöjlig om inte terapeuten använt sig av sina egna motöverföringar och ställt sin egen person med intoning av pojkens upplevelser till förfogande. Den kroppsligt upplevda resonansen hos terapeuten kan utvecklas till motöverföringsfenomen, där ”pre-conceptions” (W. Bion) – föraningar – kan finna en plats hos terapeuten. Det är dessa föraningar som kan övergå till förföreställningar, något som i sin tur gör att de kroppsliga upplevelserna hos terapeuten kan bli mentaliserade och på sikt bilda mönster som leder till en förförståelse av patientens svårigheter och behov. Det är först efter detta som ett mer medvetet förhållningssätt med verbala interventioner kan bli möjligt. Detta har tidigare beskrivits i Mellanrummet utifrån en artikel av Pamela Soerensen (2007) angående containingprocessens olika beståndsdelar.

Vi har i ett tidigare nummer av Mellanrummet (nr 15) fokuserat på terapeutens roll. Där framhålls skillnaden mellan ett professionellt, ett personligt respektive ett privat bemötande. I psykoterapier med barn, som inte kan uttrycka sig eller samspela på adekvat sätt, måste terapeuten vara beredd att möta den unge på annat vis, nämligen genom personlig tillgänglighet, mottaglighet och gensvar. Det är just här som den resonans som patienten ger i terapeuten är av betydelse (motöverföring, projektiva identifikationer, spegelneuroner, aktiviteter i högra hjärnhalvan etc).

En intressant artikel av psykoterapeuten Carolyn Hart, Sheffield, publicerades i ett nummer av Journal of Child Psychotherapy förra året. Detta är ett exempel på en terapeut som möter ett barn i ett fruset och dissocierat tillstånd som inte har tillgång till mentaliseringsförmåga. I artikeln får läsaren följa hur terapeuten funderar kring hur länken mellan det som försiggår mellan de två i terapirummet också utspelar sig på en biologiskt styrd arena både i barnets och terapeutens hjärnor. Den första ömsesidiga kontakten mellan de två i terapirummet skedde genom en parallell aktivitet – en begynnande delad uppmärksamhet (”joint attention”). Det var en protokommunikativ länk mellan de två som efterhand kunde utvecklas till en mer kognitivt förankrad förmåga att uppfatta och hantera det som väntade det traumatiserade barnet.

Det barn som beskrivs i artikeln är gravt traumatiserad och drar sig tillbaka från mänskliga samspel genom dissociation och avstängdhet, när något stör den bräckliga psykiska jämvikten. Traumatiska upplevelser präglar också många av de patienter som överlever genom att retirera till en autistisk inkapsling som enda sätt att reglera ångest. Frances Tustin var en pionjär i psykoterapeutiskt arbete med personer med sådana funktionshinder. Ett referat från en Tustinkonferens, som belyser terapeutiskt förhållningssätt med patienter som ännu inte kan mentalisera, återfinns i detta nummer. Där illustreras hur terapeuten upplåter sin kroppsliga resonans och sedan använder den som ett terapeutiskt verktyg för att nå de frusna delarna i patientens personlighet. De autistiska dragen hos de patienter som beskrevs på konferensen kan man se som en funktionell kärna – en överlevnadsstrategi – när inget annat stod till buds som kunna hindra en mental kollaps.

Barn och unga med funktionshinder blir ytterst sällan erbjudna psykoterapeutisk hjälp på psykodynamisk grund i vårt land. Psykologen Jessika Johansson, Göteborg, som arbetar på en av Sveriges två psykoterapimottagningar för unga med sådana diagnoser, beskriver hur både föräldrar och barn respektive ungdomarna kan dra nytt av sådana insatser. De har i allmänhet erbjudits mellan 7-50 timmars behandling. Med tanke på hur många timmar som deras funktionshinder bemöts av i den somatisk vården, så kan man, som vi så ofta gjort här i Mellanrummet, jämföra omfattning i dygnet-runt-timmar. De som erbjudits längst behandling har då fått c:a två dygns behandling. Många hade kortare kontakter som rymdes inom betydligt mindre än ett tänkt dygn.

I Mellanrummet har vi ofta återkommit till de till synes obegripliga processer som leder till att samspel mellan barnet och de närmaste i hans eller hennes omgivning, förs över till att bli inre representationer. Med den kunskap, som är i ständigt växande om faktorer som kan påverka hjärnans utveckling, kan man nu på ett helt annat sätt än tidigare mäta vad som sker i hjärnans aktivitet i olika sammanhang. Även om detta är början på en utvecklingstrend, och det verkar vara lättast att visa vad som sker i de kognitiva delarna, så går vi en intressant framtid till mötes. Om Mellanrummet finns kvar som tidskrift om ytterligare 10 år, så vore det intressant att på nytt jämföra vad som skett i kunskapsutvecklingen inom detta fascinerande mellanområde, där så många aspekter av mänsklig existens möts. Sannolikt ser vi en explosion av kunskaper som direkt påverkar psykoterapeutens arbete. Kanske kommer vi då att kunna utforma alltmer förbättrade metoder för att förstå ”neuroaffektiv utveckling”. Redan idag existera begreppet ”neuro-psychoanalysis”. Det dröjer nog inte länge förrän vi också ser fler publikationer som förmedlar hur ”neuro-psychotherapy”, eller ”neuroaffektiv psykoterapi” (NAT) kan gestalta sig. Kanske har vi om några år andra termer för att beskriva den nya våg av integration som nu börjar rulla in. Hur man än benämner samspelet mellan psyke och soma, så ger det än mer stöd för att vi människor präglas av de dynamiska samspelen mellan vår kropp, vår omgivning och vår personlighet. För den som vill läsa mer om detta intressanta kunskapsfält finns som vanligt en litteraturlista med anknytning till temat.

Redaktionen
Referenser

Gerhardt, S. (2008). Kärlekens roll. Hur känslomässig närhet formar spädbarnets hjärna. Stockholm: Karneval förlag.

Hart, S. (2008). Brain, attachment, personality. An introduction to neuroaf-fective development. London: Karnac.

Hennerdal, K. (2002). Att beröra och bli berörd. Mellanrummet 7, 21-39.

Johannison, K. (2009). Melankoliska rum: om ångest, leda och sårbarhet i förfluten tid och nutid. Stockholm: Albert Bonnier förlag.

Johnsson, P. (2007). Affektreglering och psykosomatiska symtom hos barn och ungdomar. Mellanrummet, nr 17, 96-109.

Kihlbom, M, (1999). Psyke och soma, Mellanrummet, nr 1, 10-21.

Kihlbom, M. (2006). Det mystiska språnget mellan och förståelsen av psykosomatiska kriser. Mellanrummet, nr 14, 47-59.

Winnicott, D.W. (1989). Psychosomatic disorders. I PsychoAnalytic Explorations. London: Karnac Books.

Kärleken byggs upp på gym. Svd 8 mars 2009.

Soerensen, P. B. (1997). Thoughts on the containing process from perspec-tive of infant/mother relations. I S. Reid (ed.) Developments in Infant observation – The Tavistock model. London: Routledge.

Ung, frisk, deppig – en svensk gåta. SvD 14 mars 2009.

 

 

 

 Till förstasidan!    Överst på sidan!    Tillbaka ett steg!    Skriv ut sidan!

 
 

 

Copyright: Allt material © MELLANRUMMET
Mångfaldigande av innehållet är enligt lagen om upphovsrätt förbjudet utan skriftligt medgivande av redaktionen. ISSN 1404-5559. Utgiven av Mellanrummets Vänförening

2011-10-29

Magnus Bjurhammar www.enigma.se
Webbmaster