|
Nr 13. 2005 sid. 5–21 |
|
|
Det är inte bara barn från främmande kulturer som vi behöver anpassa oss till och särskilt tänka på idag. Barns, ungdomars och föräldrars förutsättningar ser annorlunda ut än för bara några decennier sedan, både i Sverige och i stora delar av övriga världen. Alltfler människor i västvärlden lever i blandade familjer, med nya medlemmar från föräldrars tidigare relationer. Det finns också ett ökande antal barn som växer upp i familjer med två vuxna av samma kön. Den politiska debatten om detta fortsätter, samtidigt som dessa familjer etableras. Många kvinnor och män, särskilt i storstäder, väljer att bilda familj senare i livet, vilket får konsekvenser för både fertilitet och demografiska mönster. En intressant fråga är vad samhällsförändringar och nya familjeformer kan komma att innebära för nya teorier och psykoterapeutisk teknik. En faktor som påverkar barns och ungdomars psykiska hälsa är att det blivit allt svårare att få tillgång till stöd av t.ex. skolsköterska, kurator och psykolog. I barns vardagssammanhang finns många vuxna, men bristen på tillgänglighet hos dem är ofta märkbar och ibland är tillgängligheten t.o.m. obefintlig. Det är en sak att finnas – till det yttre närvarande – en helt annan att vara emotionellt beredd att ta emot det barn och ungdomar kommer med och vill dela med en annan människa. Många vuxna har ont om tid, och vare sig hinner eller orkar, vara emotionellt närvarande. Vi ser också en generation unga föräldrar som i sin tur inte har en mor- och farföräldrageneration att falla tillbaka på som har tid med barnbarnen, eftersom många av dem fortfarande arbetar. Vi ser också att många barn har otaliga aktiviteter i veckan. Att ha valmöjligheter är härligt, men det innebär också mycket ansvar – och mångfalden av åtaganden kan leda till att stressnivån blir hög i en del familjer. I en föränderlig värld behöver behandlare reflektera över sin psykoterapeutiska praktik. Snabba skiften i ett samhälle kan innebära förändringar av teoretisk utgångspunkt och arbetssätt. Mycket ofta uppstår förändring som ”motkrafter”. Den gamla modellen med tes – antites – syntes syns mycket tydligt idag, men nu verkar allt löpa i en rasande fart. Metoder som fokuserar på att möta barn genom att utgå från deras naturliga uttryckssätt, tycks idag vara satta på undantag. Barn förväntas att på ett medvetet plan kunna redogöra för sina svårigheter, alternativt betraktas de som för ”sjuka” eller funktionshindrade för att kunna det. Vi ser just nu starka motkrafter mot psykodynamisk psykoterapi och precis som sandlådor och lekens betydelse förpassas ut ur behandlingsrummen, så kastas gedigen och långsiktigt förvärvad kunskap om barns utveckling, behov och naturliga sätt att utrycka sig ut med ”badvattnet”. Gunlög Hedtjärn, leg. psykolog vid Gamlestadens BUP-mottagning i Göteborg, har intervjuat några företrädare för barnpsykoterapin i Sverige. Deras tankar om förutsättningar och framtidsutsikter för denna terapiform ger intressanta inblickar om den plats psykoterapeutisk behandling för barn och ungdomar har i dagens samhälle. Terapeutiskt arbete med barn och ungdomar har tidigare oftast skett vid de barn- och ungdomspsykiatriska verksamheterna. Först skedde det i allmänhet i kommunal regi (vilket vi berättat om i nummer 11 av Mellanrummet) och senare med utbyggnaden av den landstingsfinansierade vården från 1950-talet och framåt. Denna verksamhet är idag under stark ekonomisk press och ideologisk omstöpning. Många BUP-mottagningar är överbelastade och många anser sig inte ha tid med annat än kortare kontakter. Modellen att ”patienten får återkomma vid behov”, och då oftast för kortare och begränsade insatser, sprider sig, men en viktig fråga är om ett samhälle verkligen har råd att avstå från behandling i tid. Psykoterapi är ett effektivt sätt att ta tillvara och frigöra barns utvecklingspotential. Och det på ett sätt som är anpassat till barnets eget tempo och kommunikationssätt. Vi har tidigare visat på den tydlighet det innebär om man räknar om antalet behandlingstimmar i dygn. En terapi en gång i veckan under ett års tid omfattar i regel 35-40 terapitimmar, dvs. mindre än två dygns behandling! Arbetet mellan timmarna är något som utnyttjas av föräldrar och barn utifrån de nya funktionsmönster de utvecklar och iscensätter på hemmaplan. Läkekraften fortsätter alltså i mellantiden. Man kan se att efterfrågan på psykoanalytisk behandling ökar när effekterna av ”paradigmskiftet” inom många BUP-verksamheter gör sig gällande. Leg. psykolog, psykoanalytikern AnnaLena Isaksson, Stockholm, belyser några aktuella områden för den kliniska och teoretiska diskussionen inom barn- och ungdomspsykoanalysen i Sverige idag samt arbetet inom BUM – Barn- och Ungdomspsykoanalytikernas Mottagning. De flesta barnpsykoterapeuter ser sitt arbete som en insats med syfte att undanröja hinder för växande och återföra barnet till normala utvecklingsspår. I de fall där barnet har en mer genomgripande störning eller begränsning i sin utveckling och inte kan förväntas genomgå en s.k. ”normalutveckling”, kan det handla om att hjälpa barnet till att må och fungera så bra som möjligt inom de begränsningar som svårigheterna utgör. Psykoterapeutens hjälp är många gånger ovärderlig i dessa fall och kan inte ersättas av, men givetvis samverka med, andra viktiga pedagogiska och miljömodifierande insatser. Teoretiskt finns idag ingen enhetlig syn vare sig på utvecklingspsykologi eller terapeutisk teknik, ens inom det psykodynamiska fältet. Mångfalden är snarare berikande, vilket framgår av flera artiklar detta nummer. Det vore orimligt om man skulle hitta en enda allena saliggörande metod som passar alla kliniska tillstånd och alla människor! Men detta gör att behandlare måste ta ställning till vilken utgångspunkt man vill utgå från. Från BUP-mottagningen i Sollentuna beskriver verksamhetschef Margareta Walch och Lena Malmberg, båda leg, psykologer och leg. psykoterapeuter hur man där aktivt arbetar för att bedöma i vilka sammanhang en barnterapi kan vara en adekvat behandlingsåtgärd. Från BUP:s utbildningsenhet, UBi, kommer en resumé över vilka ämnen barnterapeuterna inom Stockholms läns landsting valt att fördjupa sig i. Vi kan också läsa om gruppterapi idag i en intervju med Jacqueline Cederström och Kristina Jädersten, BUP, Stockholms läns landsting. Många teorier, och även olika former av forskning, har olikartad
terminologi för liknande processer och fenomen. En diskussion om
betydelser och överlappande mening inom olika begreppsbildningar kan ge
ökad klarhet och stringens, så att psykoterapeutisk kunskap lättare kan
generaliseras och tillämpas i förhållande till angränsande insatser och
i diskussion med forskare och beslutsfattare. Psykoterapeutisk forskning
om barn och ungdomar är ännu sällsynt, men vi har redan resultat att
vänta som belyser de s.k. ”icke-specifika variablernas” betydelse.
Faktorer som beror på en specifik terapiteknik visar sig inte vara de
mest avgörande för utfallet av behandlingen. Istället är de
”icke-specifika faktorerna” avgörande, t.ex. kvaliteten i mötet mellan
barnet och terapeuten, egenskaper hos terapeuten och att både terapeut
och barn tror på terapiformen, och, inte minst, att båda tror på
terapeutens förmåga att hjälpa barnet och dess inneboende
utvecklingspotential. Leg. psykolog, leg. psykoterapeut
Fredrik Odhammar, Ericastiftelsen, ger i sin artikel en bild av hur
forskningsläget ser ut idag för barn- och ungdomspsykoterapin. Vi står
inför att man inom offentlig verksamhet har planer på att endast
finansiera sådant arbetssätt som är ”evidensbaserat”. Mer om detta kan
man läsa i en högaktuell artikel av Gunnar Carlberg, fil. dr. och
verksamhetschef vid Ericastiftelsen. Att evidens för psykodynamisk
psykoterapis effektivitet saknas betyder inte att denna inriktning är
ovederhäftig. Det betyder bara att det ännu finns få studier som visar
på dess verkningskraft. Psykoterapeuter står just nu inför att
Socialstyrelsen (SBU, 2005) ger ut riktlinjer för vilka metoder som ska
tillämpas vid tillstånd som depression och ångest, och det är förvisso
inte de psykodynamiska man förespråkar! Vi i redaktionen uppmanar
därför Er läsare att besöka RPC:s hemsida: Psykoterapeuter möter idag barn som mår allt sämre. De barn och ungdomar som kursdeltagare på psykoterapeututbildningar med psykodynamisk inriktning arbetar med har allt oftare genomgripande problematik som påverkar såväl deras personlighet som hela livssituationen. Orsakerna till att barn och ungdomar mår så psykiskt illa vet man inte med säkerhet idag. Man kan dock se mönster som verkar försvåra för de unga. Det blir oerhört många intryck för en liten hjärna stadd i utveckling att ta in, registrera, sortera och även att hantera och bemöta. Detta något som barnläkaren och leg. psykoterapeuten Thomas Brune berör i sin recension av Sue Gerhardts bok om hur känslomässiga band formar utvecklingen av ett litet barns hjärna. Pedagogiska rön och ideal som hyllar ”fria” sätt att söka kunskap fungerar väl för barn med en uppbyggd egen inre struktur och stabilitet. För dem som är redo för denna pedagogik innebär det utmaningar och lockelser. För andra, som inte har en inre ”kompass”, och kanske inte ens en adekvat tankeapparat, blir det svårt att hänga med och passa in. I dagens samhälle ser vi en stark tendens att förklara barns funktionsbrister på ett individuellt plan. Alltmer sällan beaktas påverkan av den omgivning som skall erbjuda kunskap och utvecklingsstöd, något som var självklart till för bara några år sedan. Men trenden från en mycket stark överdiagnosticering i form av neuropsykiatriska funktionshinder tycks ha vänt. Det betyder dessvärre att det fortfarande alltför ofta sätts diagnoser utifrån beteendebeskrivningar enligt DSM IV-manualen, men inte att beteendet sätts i relation till barnets levnadsomständigheter. I tidigare nummer av Mellanrummet har vi pekat på att i förordet till den svenska manualen framgår det mycket tydligt att den bygger på beteendebeskrivningar, vilka inte gör anspråk på att utgöra förklaringar till orsakssamband. Ofta kommer barn och ungdomar sist i nya trender i samhället. Just nu har förändringen från ”sjukdomstillstånd” till ”lev rätt” spritt sig i vuxenvärlden. En vuxen får vara okoncentrerad om den är stressad, men okoncentrerade barn som är stressade betraktas ofta som funktionshindrade. Dessa bedömningar sker på bekostnad av alla de som barn och ungdomar som verkligen har funktionshinder som försvårar deras normala utveckling! En mycket intressant trend är dock att den starka neuropsykiatriska dominansen ersatts av inslag av terapeutisk behandling, f.n. främst på kognitiva grunder. Inte minst i media kan man dagligen läsa om hur sådan behandling anses hjälpa. Vi ser att de kognitiva terapiinriktningarna sprider sig som en motkraft mot all den biologism som rått. Det intressanta är dock att gemene man numera får tillgång till rapporter i media och annan information om samspelet mellan psyke och soma och hur oerhört intrikat och sammanvävt detta är. Medan alla stridigheter om tolkningsföreträde rasar, så kommer många fynd från neurovetenskapen som direkt stöder teorier om psykets dynamiska förmåga i samspelet med omgivningen. I ett nummer av Läkartidningen (38/2005) skriver läkarna Jörgen Malmquist, ämnesexpert i medicin och Christer Petersson, distriktsläkare, om den förflackning av ord som skett. Begreppet ”kronisk smärta” kan observeras i massmedia och författarna skriver att det där ofta är ett
I vårt samhälle har vi just nu ytterligare några ord utan nyanser, vilket får ödesdigra konsekvenser för vilka behandlingsinriktningar som premieras av beslutsfattare. Ett av dem är ångest. Detta begrepp har helt plattats ut till att gälla allt från mycket grav, förlamande ångest (där medicinering kan vara enda akuta hjälpåtgärden) till oro som en människa kan ha inför olika livssituationer. Existentiell ångest var ”populär” bland de svartklädda franskinspirerade, filosofiskt lagda ungdomarna på 1950-talet. För dagens ungdomar och unga vuxna är det ett ”icke-önskvärt” tillstånd som man ska få bort med det snaraste. Man skiljer alltså inte nuförtiden på adekvat anspänning och oro inför en uppvisning eller prestation och patologiska ångesttillstånd. Ett annat begrepp som förflackats är depression. Inte heller här skiljer man på grava depressiva, förlamande tillstånd med suicidala riskfaktorer och annan sorg som kräver ett rimligt tidsförlopp för att en människa ska kunna ta sig igenom den. När en nära och kär person lämnat oss – genom dödsfall eller uppbrott ur en relation – så märks detta i oss människor. Annars vore det patologiskt! Men alla som har separationserfarenheter av emotionellt berörande slag är inte deprimerade. De är adekvat ledsna och sänkta. Men i dagens samhälle anses inte detta vara gångbart, utan ses som ett depressivt tillstånd. I detta nummer av tidskriften kan vi läsas mer om normal och patologisk depression hos ungdomar och unga vuxna i en intervju med leg. psykolog, leg. psykoterapeut Gunnel Jacobsson vid Psykoterapiinstitutet i Stockholm. Vi lever i ett samhälle där ”upplevelseindustrin” numera är en kraftigare expanderande inriktning än produktionsindustrin. Ungdomar lever i en tid då man dras till områden som kreerar upplevelser, t.ex. media, design/mode, resebranschen/turism, film/musik. Det är gott, men livet består också av annat vardagsslit som de unga är mindre rustade att klara av. ”Vad säger att man ska ha tråkigt?”, upplevs av många som en existentiell fråga. Mer om villkoren för unga människor idag kan vi läsa i en artikel av Majlis Winberg Salomonsson och Björn Wrangsjö, båda psykoanalytiker, som under våren 2006 ger ut en efterlängtad bok om tonåringar i tiden, där både livsvillkor och behandling illustreras. Vad sker inom psykoanalytisk och psykodynamisk psykoterapi idag?Man kan hysa en oro för att kunskaper om utvecklingspsykologi och psykodynamisk psykoterapi inte får en berättigad plats vid våra universitet och högskolor. Detta påverkar självfallet möjligheterna för unga blivande psykoterapeuter att få inblickar i vad denna inriktning kan innebära. Under senare år har olika kognitiva behandlingsmodeller dominerat bilden. Under senaste två-tre åren har man dock kunnat se en viss ökning av t.ex. psykologistuderande som önskar en psykodynamisk inriktning. Många studenter, liksom många patienter, har nu prövat på beteendeterapeutiska inriktningar, eftersom de spridits alltmer och etablerats i såväl utbildningssystem som i klinisk verksamhet. Mycket uppfattas som bra, men många studerande uttrycker att de lärt sig en teknik och inte en helhetssyn på barns utveckling i samspelet med omgivningen. De önskar en bredare och samtidigt fördjupad referensram för sitt kliniska arbete. Många patienter som prövat KBT har fått god hjälp att hantera sin ångest. Men många söker sig vidare. Ungdomar som efter en sådan behandling klarar att hanterar ångesten söker ofta för fortsatta svårigheter i relationen med kamrater och partners, svårigheter som de uttrycker att de vill ha hjälp med och prata med någon annan om. Medan vissa landsting bygger ut mottagningar för Unga Vuxna, så läggs de ned i andra! Tidens trend är inte lätt att begripa sig på. Leg. psykoterapeut Helen Bahrd, Östersund, har intervjuat personalen vid Ungdomspsykiatriska Mottagningen, UPM, i Östersund. Där har man byggt upp mottagningen i samverkan mellan den vuxen och barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten och man vänder sig till ungdomar i åldrarna 16–24 år i Jämtland och Härjedalen. Var befinner sig då den psykodynamiska psykoterapin idag? Vi ser ett ökat nationellt och internationellt utbyte. Dessa kontaktnät expanderar och stärker terapeuters kunskap och identitet i sin profession. Mellanrummet är en av många sådana länkar mellan professionella utövare och intresserade av psykoterapeutisk behandling. Siv Boalt Boëthius, ordförande för EFPP, ger ett aktuellt europeiskt perspektiv på barn- och ungdomspsykoterapin runt om i Europa idag. Man kan se några huvudområden där mycket händer. Såväl forskning, teoribildning, metodutveckling och olika tekniska aspekter på det terapeutiska arbetet med patienter med olika patologiska tillstånd blommar och bokutgivningen är mycket stor. Vi vill här ta upp några områden som vi i redaktionen kommer i kontakt med. Psykodynamisk terapi och kunskaper om hjärnans utvecklingHär publiceras mycket ny litteratur, vilket finns representerat även i detta nummer av tidskriften. Sue Gerhardt (2004) beskriver t.ex. i sin bok att ”den sociala hjärnan” inte är något vi människor föds med utan hur den utvecklas genom att den, på ett adekvat sätt, stimuleras av kontakten med andra människor. Hon säger:
Ytterligare ett spännande citat ur Gerhardts bok där hon skriver angående ögonkontakt och leende:
Under 2005 har även Daniel Sterns bok ”Ögonblickets psykologi” utgivits i svensk översättning något som leg. psykolog, leg. psykoterapeut Leif Havnesköld, SAPU, Stockholm, skriver om i detta nummer. De ögonblick av genuina möten som babyn har med sina närmaste blir till pusselbitar som i sin tur bildar mönster. För detta bildas fysiska ekvivalenter i hjärnan. Som terapeut blir man bara än mer stärkt i uppfattningen av samspelets betydelse för att en mental förändring ska kunna komma tillstånd, inte bara på ett kognitivt plan utan också på ett emotionellt. Även den svenska barnläkaren Hugo Lagercrantz (2005) skriver i en nyutgiven bok om betydelsen av den mänskliga kontakten för utvecklingen av det lilla barnets hjärna. Vi står sannolikt bara i början av kunskapsrön som visar på samspelets betydelse för hjärnans utveckling. En brygga mellan neurovetenskap och psykoanalytisk teori håller på att byggas, bl.a. genom tidskriften Neuropsychoanalysis. An interdisciplinary Journal for Psychoanalysis and the Neurosciences. Utvecklandet av en mental apparatKunskap om barns normala utveckling är barn- och ungdomspsykoterapeutens starka verktyg, som hela tiden finns med i bakhuvudet vid de interventioner som görs. Men än mer aktuell blir denna kunskap, när terapeuten möter barn som inte haft en tidig ”good-enough” kontakt med sina närmaste. Och som psykodynamiskt skolad behandlare måste man i dagens debatt gång på gång framhålla att denna brist på upplevelse kan ha olika bakgrundsorsaker. Det är alltså inte ett skuldbeläggande av alla föräldrar, men det är inte heller ett befriande av ansvar för föräldrar som bemöter sina barn på ett destruktivt sätt. Tyvärr finns de, något som t.ex. sociala myndigheter dagligen möter. Ett begrepp som många aktuella författare återkommer till är utvecklandet av en mental apparat som kan reglera barnets affekter och göra de intryck som kommer utifrån hanterbara. Det är just detta reglerande som inte kunnat utvecklas normalt hos de barn som psykoterapeuten möter. Och orsakerna kan variera. Som terapeut träffar man såväl barn som har medfödda brister i sin förmåga att utveckla detta reglerande som barn som inte fått hjälpen från omgivningen. Från en konferens om barn med autism, får vi i detta nummer läsa om hur man, på ett mycket konkret sätt, kan arbeta terapeutiskt med barn med sådana svårigheter. Leg. psykologerna, leg. psykoterapeuterna Britta Blomberg och Anita Dahlgren, Ericastiftelsen, Stockholm, besökte The Frances Tustin International Conference och ger sina intryck därifrån. Psykoanalytikern och leg. läkaren Björn Salomonsson, Stockholm, låter också Mellanrummets läsare följa med in i en psykoanalys med ett barn med en ADHD-diagnos och där utvecklandet av pojkens tankeapparat är en av flera utgångspunkter för behandlingen. ”Mindfulness” och länken till ”containing”Dessa två begrepp från två olika teoretiska skolor har en hel del beröringspunkter. Om företrädare för kognitiva terapiinriktningar fokuserar på ”mindfulness”, så kan man säga att många psykodynamiskt och psykoanalytiskt skolade terapeuter är intresserade av att förstå ”mindlessness”, och hur ett sådant tillstånd kan utvecklas till ett arbetande och fungerande ”mind” hos en individ. För vår teoretiska förståelse har vi i Sverige under senare år fått allt bättre tillgång till de postkleinianska tankegångarna och teoribildningar. Många författares intressanta och banbrytande artiklar som tidigare varit svåra att få tag på finns nu publicerade i olika samlingsvolymer bl.a. från bokförlag som Routledge och Karnac, liksom de böcker som ges ut i Tavistock Clinic Series. Containingbegreppet blir betydelsefullt då man ser hur en patient behöver en annan person (eller ett annat fenomen, t.ex. en religiös övertygelse eller ett dataprogram med ”sanningen” som lösningen på problemet). I psykoanalytiskt baserad psykoterapi ingår uppbyggandet av en inre apparat för reglering av intryck och affekter. Denna apparat byggs upp i samspelet med andra människor, och den emotionella tillgängligheten hos dem, bl.a. genom en affektivt laddad imitation. Leg. psykoterapeut och Marte Meo-terapeut Kia Szutkiewicz, BUP Maskan, Stockholm samt Karlaplans Psykoterapigrupp, har integrerat tankar om imitationens stora, men teoretiskt eftersatta, betydelse för förändringsprocesser i psykoterapeutisk behandling. Många patienter har redan en sådan fungerande apparat, men den har fått sina törnar av livsupplevelser som inte varit så goda. Med sådana patienter behöver inte en uppbyggnad ske, men väl en omstrukturering av tanke- och känslo-”apparaten”. Men idag präglas den kliniska bilden av att många av de barn och ungdomar som man söker hjälp för har stora brister i denna reglerande funktion. Terapeuten arbetar med göra det möjligt för barnet att skapa en sådan apparat. Anne Alvarez besökte Mellanrummets vänförening och berättade om sitt sätt att se på likheter och skillnader mellan kognitiva inriktningar och den psykodynamiska. I referatet av Britta Blomberg, redaktionen, från hennes presentation kan man läsa mer om att många begrepp som nu fått nya beteckningar redan använts i psykoanalytisk och psykodynamisk teoribildning. Betoningen på hur, när och varför man lyfter fram vissa tekniska aspekter skiljer sig dock mellan de olika inriktningarna. Tidig trianguleringEtt annat fenomen som ”är i görningen”, sedan många år tillbaka, är den tidiga trianguleringens betydelse för såväl anknytning som separation. Verk av Britton (1989), Hopkins, (1996) m.fl. visar på hur en tvåsamhet kan uppfattas först när man som barn kan distansera sig för att uppfatta fenomen som att vara ”med” (inkluderad) eller ”utanför” (exkluderad) utgör. Kleins och hennes efterföljares teorier om den tidiga oidipala situationen var i många läroböcker förpassade till en kort notis eller överhuvudtaget inte förkommande. Istället stod ”jagets” förmågor (eller oförmågor) i fokus för teoribildning och psykoterapeutisk teknik. Att spädbarnet mycket tidigt skulle kunna ha en upplevelse av både mamman och pappan verkade vara en omöjlig tanke. Numera är det väl få som betvivlar att späda barn uppfattar både sin mamma, pappa och syskon. Detta belyser Jitka Pallas, leg. psykolog och leg. psykoterapeut på Danderyds BUP-mottagning, i artikeln om trianguleringens betydelse för det späda barnets psykiska utveckling. I psykoterapeutisk behandling har den rudimentära upplevelsen av tresamhet en central plats. Ju svårare ett barn har att uppfatta sig själv som en egen agent för sina handlingar, desto obegripligare verkar också tresamheten vara för dem. Det är ofta terapeuten som får föra in denna aspekt. Likaså är det snarare regel än undantag att många barn som får chansen att komma till en terapeutisk behandling har problem i familjesituationen. Otaliga är de barn man möter med en ensamstående förälder (kanske med nya partners), men där kontakten med barnets andra förälder är obefintlig. Hur blir det för barnet vars ena förälder lyser med sin frånvaro och den inte heller är tänkt om, eller direkt avvisad, av den förälder barnet lever med? Som terapeut träffar man många barn – oftast pojkar – med ensamstående mammor. Symptomen man söker för är ofta okoncentration, kanske med en ADHD-frågeställning. I dessa sammanhang ser man ofta avsaknaden av den ena föräldragestalten. Han (det är oftast pappan) har inte kunnat ”tänkas om” och därmed inte heller sörjas i sin frånvaro. Alla människor uppfattar sig som en produkt av sina två föräldrar. Och om en inte kan tänkas om, eller när man som barn inte kan dela tankarna om det frånvarande objektet med sina närstående, så kapslas dessa känslor in och får ej ett mentalt innehåll och utlopp. Istället tar de sig ofta rent kroppsliga uttryck. Ett liknande dilemma utgör arbete med ”the negative capability” (se Ord från Redaktionen) där frånvaron av en föreställning om biologiska föräldrar hos t.ex. många adoptivbarn märks. Att reflektera (eller ha en ”mindfulness”, om man föredrar det uttrycket) är just att ha ett så pass stort avstånd till sina upplevelser att det går att tänka om dem. Terapeuten är ofta den första som delar dessa känslor med barnet, eftersom föräldragestalterna av olika skäl inte funnits. Och ett mycket vanligt tema i terapier med barn är inte den oidipala faktiska triangeln, utan just avsaknaden av ett hörn i den! ”Pretend mode” och lekens betydelseEtt annat tema som har en renässans är lekens betydelse. Många terapier på psykodynamisk grund benämndes ibland felaktigt ”lekterapi” trots att metoden utgår från relationen mellan barnet och terapeuten. En stor del av det terapeutiska arbetet är att skapa förutsättningar för att lek – och därmed lekens läkande funktion – ska bli ett möjligt uttrycksmedel för patienten. Därför fokuseras arbetet på att skapa förutsättningar för att symbolfunktioner överhuvudtaget ska kunna uppstå. Leken har ofta underskattats i terapeutiska sammanhang. En del BUP-mottagningar har också förpassat leksaker till skroten och istället infört samtals- eller testrum. När vi arbetar med barn, så måste vi minnas att de faktiskt är just barn! Många barn är dessutom sönderpratade. Andra vet att säger de något om pappa som kan uppfattas som fel hos mamma (och vice versa), så kan det bli mycket komplicerat. Vi får inte glömma att vi har FN:s barnkonvention bakom oss, som hävdar att barn måste få chansen att utrycka sig på ett för dem begripligt sätt. I gängse tal anses lek förutsätta en symboliseringsförmåga. Som terapeut ser man dock förelöpare till detta hos barn som börjar ”leka med” sina kroppsliga förmågor. Att känna att man ”äger” och behärskar sin kropp är ofta grundteman i många terapier. I de förelöpare till lek som många terapeuter möter ser man just hur barnet börjar erövra en nyfikenhet i att upptäcka omvärlden och sig självt. Terapeuten ser och försöker hjälpa barnet med upplevelsen av att själv vara agenten för sina handlingar. Genom årens lopp har det varit mer eller mindre ”modernt” att betona vikten av att barn uttrycker sig genom olika medel, såväl via sina kroppsliga uttryck som via gestaltande, lek och språket. Under många år har nu det talade ordet (den verbala kommunikationen som bygger på en medvetenhet hos patienten) stått i fokus. Leken och barnets naturliga uttryckssätt har fått träda i bakgrunden. Här ser vi nu en förändring till större integrering och rörelse mellan att använda sig av symbolmaterial och lek i behandling parallellt med att orden får en sammanbindande funktion. Som grund för allt detta ligger den unika utformningen av relationen mellan varje enskilt barn och terapeuten. Barnorienterad familjeterapi – BOF – är en metod som utgår från samspel. Här är det samspelet mellan föräldrar och barn som terapeutens symbolinterventioner baseras på, innan det som upplevts pratas om tillsammans med föräldrarna, något som leg. psykolog, leg. psykoterapeut Barbro Sjölin Nilsson, Uppsala belyser i sin artikel. Boken om samlek av Margareta Bergenstråhle och Gunnel Rosenlind recenseras av leg. psykolog, leg. psykoterapeut Magdalena Ståhle, som visar hur lekförmågan mellan barn och föräldrar ökar när de möts i sandlådans symbolvärld. Föräldrar och barn hos samma terapeutEn förändring som skett under senare år är att många behandlingar bygger på att en terapeut ansvarar för hela ”ärendet”. Teamarbete med dess fördelar (och stundtals nackdelar) har på många håll övergivits. Det är svårt att finna kollegor som vill arbeta med föräldraterapier, och i många verksamheter har därför en behandlare ansvaret för hela ”ärendet” oavsett vilka metoder man planerar att använda. I vissa sammanhang är även modellen med en gemensam behandlare att föredra. En del föräldrar har svårt att generalisera och är själva mycket konkreta. I dessa sammanhang kan vetskapen av att samma terapeut träffat barnet var av godo. I andra sammanhang är samspelsbehandling fokus för terapin, något som flera av artiklarna i detta nummer belyser. Några slutreflektioner om psykoterapi idagVi lever i en tid av påtagligt lite fokus på reflektion. Trenden är: en frågeställning = ett enkelt svar och åtgärd. Komplexa spörsmål som löses över tid är inte dagens melodi. Många familjer – och självfallet då också barnen – styrs av intryck från media, framförallt TV och dataspelsvärlden. Där råder snabba samspel, ofta utan begripliga länkar mellan kognitiva och emotionella aspekter av ett mänskligt psyke. Detta innebär att psykoterapeuter träffar många familjer som önskar snabba svar och åtgärder för barnets symptom. Som terapeut hamnar man då i dilemmat av att acceptera tidens trend av snabba åtgärder och en önskan om att hjälpa barnet och familjen med att arbeta med problematiken, så att liknande svårigheter ska kunna hanteras bättre av dem i framtiden. I detta nummer av tidskriften har vi många artiklar som visar på hur psykoterapi för barn, ungdomar och deras föräldrar kan se ut idag. Redaktionen har också mottagit några mycket intressanta artiklar om traumatiska upplevelser och hur sådana påverkar barns och ungdomars inre liv. Nästa nummer av Mellanrummet kommer att som tema ha Kris och Trauma, varför vi valt att låta dem ingå i det. Som vanligt har vi en litteraturlista med aktuella titlar, som praktiskt taget alla är utgivna på 2000-talet. Likaså återfinns referat från några kongresser. Trots den ”kräftgång” för psykoterapi på psykoanalytisk och psykodynamisk grund som märks inom många landstingsfinansierade verksamheter, så kan man se en enorm livskraft och utvecklingspotential som hela tiden blommar i teoribildning och i klinisk verksamhet. Kanske kommer vi inom en framtid kunna se hur den landstingsfinansierade vården styrs i en riktning, mot arbete med de psykiatriska diagnoserna. Men arbete med psykisk ohälsa – som kan riskera att utvecklas till tung psykiatri – kan komma att bedrivas någon annanstans. Kanske ser vi rent av en penningväxling, så att de landsting som enbart vill specialisera sig på psykiatriska tillstånd lämnar över en del av slantarna för handhavandet av psykisk ohälsa till andra offentliga verksamheter och organisationer. Psykoterapi idag, ja det hänger onekligen ihop med psykoterapi imorgon! Vi önskar Er en stimulerande läsning med detta nummer!
RedaktionenReferenserBritton, R. (1989). The missing link: parental sexuality in the Oedipus complex. I J. Steiner (Ed.), The Oedipus complex today. London: Karnac Books. Gerhardt, S. (2004). Why love matters. How affection shapes a baby’s brain. London: Routledge. Hopkins, J. (1996). The dangers of too-good mothering. Journal of Child Psychotherapy, 22(3), 407-422. Lagercrantz, H. (2005). I barnets hjärna. Stockholm: Bonnier fakta. Malmquist, J. & Petersson, C. (2005). Psyket som försvann – eller Helhetssynen som plattade till patienten. Läkartidningen, 38, 2620–2625. Schore, A. (1994). Affect regulation and the origin of the self. Hillsdale. NJ: Lawrence Earlbaum Associates Inc. Stern, D. (2005). Ögonblickets psykologi – om tid och förändring i psykoterapi och vardagsliv. Stockholm: Natur och Kultur. SBU (2005). Behandling av ångestsyndrom. En systematisk litteraturöversikt. vol 1-2. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rapport 171/1-2.
Redaktionen
Referenser
|
|
||
|
Copyright: Allt material ©
MELLANRUMMET 2011-10-29 |
